BERITA ACARA

PEMUNGUTAN DAN PERHITUNGAN SUARA

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2019

Pada hari ini ,…………………………… tanggal, ……………………….bulan,……………………..

Tahun ………………………….. Panitia Pemilihan Kepala Desa (P2KD) Mengadakan pleno Pemungutan
Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa , yang dihadiri oleh saksi dan / Pengawas di TPS*), Bertempat di :

Sekretariat P2KD : Kantor Desa Tambu

Kecamatan : Balaesang
Kabupaten : Donggala

Kegiatan P2KD dalam Rapat Perhitungan Suara yang dipimpin oleh Ketua Panitia dimulai Pukul 20.00 s/d
selesai.
dengan hasil rapat sebagai berikut :

I. DATA PEMILIHAN DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI--LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 2 3 4

A. DATA PEMILIH
1. Pemilih dalam DPT

2. Pemilih dalam DPPh

3. Pemilih dalam DPTb/KTP-el/Surat

Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

1 Pengguna Hak Pilih dalam DPT

2. Pengguna Hak Pilih dalam DPPh

3. Pengguna Hak Pilih dalam DPTb/KTP

atau Surat Keterangan
4. Jumlah sleuruh pengguna Hak Pilih
(1+2+3)

II. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH DISABILITAS /PENYANDANG CACAT
URAIAN LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Jumlah Pemilih
Dissabilitas/Penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih
Dissabilitas/Penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1 2 3 4 5

…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

6 7

…………………………… ……………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS TPS

Ketua TPS I Ketua TPS II

……………………………….. …………………………………..
 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON
1 2 3 4 5

………………… ………………… ………………… ………………… …………………

III. DATA PENGGUNAAN SUARAT SUARA

UARAIAN JUMLAH
1. Jumlah suarat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2+3+4)
2. Jumlah suarat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa suarat suara cadangan
4. Jumlah suarat suara yang digunakan

IV. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
1. Jumlah suara sah seluruh calon
2. Jumlah suara tidak sah
3. Jumlah suara sah dan tidak sah (1+2)

Demikian Berita Acara dibuat dalam ……………………. Rangkap dan masing-masing di tanda tangani oleh
Ketua dan Anggota KPPS serta saksi-saksi pasangan calon.

Berita acara ini disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap berhologram dalam kotak untuk P2KD
2. 1 (satu) rangkap untuk BPD
3. 1 (satu) rangkap untuk Kecamatan
4. 1 (satu) rangkap untuk Kabupaten

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan

NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS TPS

Ketua TPS I Ketua TPS II

…………………………. ………………………………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON

Saksi Calon No. 01 Saksi Calon No. 02 Saksi Calon No. 03

Nama : ……………………… Nama : ……………………… Nama : ………………………

Saksi Calon No. 04 Saksi Calon No. 05

Nama : ………………………. Nama : ……………………………….

 SERTIFIKAT HASIL REKAPITULASI SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2019
P2KD DESA TAMBU

Tempat : ……………………………………… Desa : ………………………………………

Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………

A. PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH

ZULKIFLI LANURU
1

ANDI LIU
2

ISKANDAR
3

SARLIN T DJALABA
4

SYULFIADI M SENNANG
5

B. JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

D. JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN

SUARA TIDAK SAH

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS TPS

Ketua TPS I Ketua TPS II

…………………………………….. …………………………………………..
 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON
SAKSI CALON NO. 1 SAKSI CALON NO. 2 SAKSI CALON NO. 3

Nama Saksi : ………………………………… Nama Saksi : ……………………………….. Nama Saksi : …………………………

SAKSI CALON NO. 4 SASKSI CALON NO. 5

Nama Saksi :………………………. Nama Saksi : ……………………………

HASIL REKAPITULASI SUARA
HAN KEPALA DESA TAHUN 2019
D DESA TAMBU

: ………………………………………
: ………………………………………

SUARA SAH

GAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Tanda Tangan

ANDA TANGAN PETUGAS TPS

Ketua TPS II

…………………………………………..
ANDA TANGAN SAKSI CALON
SAKSI CALON NO. 3

Nama Saksi : …………………………

SASKSI CALON NO. 5

Nama Saksi : ……………………………