PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI AWAN
KECAMATAN MUARA PAWAN
Jalan Ketapang-Siduk KM. 16,5 Desa Sungai Awan Kiri Kode Pos 78813
E-mail : pkm.seiawankiri@gmail.comA

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/1046/ TU

Dasar : DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan

M E M E R I N TAH KAN :
Kepada : 1. Nama : dr. CHAIRUNNISA SIREGAR
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I /III b
NIP : 19870806 201412 2 001
Jabatan : DOKTER UMUM

2. Nama : MASITHAH, A.MD.KEP

Pangkat/Gol : Penata Muda /III a
NIP : 19820501 200801 2 016
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

3. Nama : SITI KOMARIAH, A.MD.KEP

Pangkat/Gol : Penata Muda /III a
NIP : 19820120 200801 2 011
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

4. Nama : MAT YASIN

Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I/IId
NIP : 19770512 200312 1 014
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

5. Nama : YULIANA, A.Md.Kep

Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
NIP : 19821101 201212 2 002
Jabatan : PERAWAT

Untuk : POSBINDU PTM

Tempat Yang dikunjungi : Pabrik HS 68

Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

Tanggal Berangkat : 20 April 2019
Tanggal Harus Kembali : 20 April 2019

Dikeluarkan di : Sungai Awan Kiri

Pada Tanggal : 18 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan

PA I N O
NIP. 19660606 198812 1 002
19660606 198812 1 PAINO III/D 04.2010 KEPALA PUSKESMAS S

19670402 198903 1 SUDONO III/D 10.2015 PERAWAT PENYELIA

19740105 199302 2 TRI NINGSIH, A.Md.Keb III/C 04.2014 Bidan Penyelia
19731023 199703 1 ANANG SURYA RAMADHAN, III/C 04.2015 PERAWAT PELAKSANA
19771022 199803 1 ISMAEL, A.Md.Kep III/C 04.2018 PERAWAT PELAKSANA
19820315 201001 2 TIWIK PUJI LESTARI, S.K.M III/C 04.2018 PENYULUH KESEHATA
19810827 200903 2 AMMILA MASRURI RAHMAWATIII/B 03.2009 APOTEKER PERTAMA
19651118 199203 2 RAHIMAH III/B 10.2014 Pelaksana
19870806 201412 2 dr. CHAIRUNNISA SIREGAR III/B 12.2014 DOKTER UMUM
19861007 200903 2 SENJA SETYO MULYANI, S.T III/B 04.2017 Bidan Pertama
19730616 200604 2 ROMLAH, A.Md.Keb III/B 10.2018 Bidan Mahir / Lanjutan
19770203 200604 2 MISLAWATI, A.Md.Keb III/B 10.2018 Bidan Mahir / Lanjutan
19850125 200803 2 ENDANG SUSANTI, A.MD.K III/B 10.2018 Sanitarian Mahir / Lan
19820120 200801 2 SITI KOMARIAH, A.MD.KEP III/A 04.2015 PERAWAT PELAKSANA
19821208 200801 1 DEBBY AMBRIYADI, A.MD.K III/A 04.2015 PERAWAT PELAKSANA
19820501 200801 2 MASITHAH, A.MD.KEP III/A 04.2016 Perawat Pelaksana La
19850302 201001 2 DIAN SAPUTRI, A.MD.KEP III/A 04.2016 Perawat Pelaksana La
19850506 201001 2 YIYIN, A.MD.KEP III/A 04.2016 Perawat Pelaksana La
19750108 200003 2 YULFARIDA III/A 04.2018 NUTRISIONIS PELAKSA
19740305 200604 2 SALMIATI, A.Md.Keb III/A 10.2018 Bidan Mahir / Lanjutan
19740721 200604 2 NURHAIDA S, A.Md.Keb III/A 10.2018 Bidan Mahir / Lanjutan
19750608 200604 2 MARIATIK, A.Md.Keb III/A 10.2018 Bidan Mahir / Lanjutan
19780109 200604 2 ENDANG HASTUTI, A.Md.Ke III/A 10.2018 Bidan Mahir / Lanjutan
19800316 200701 2 ANDERIANI, A.Md.Kesling III/A 10.2018 Sanitarian Mahir / Lan
19820823 200312 2 NURHAYATI, A.MD II/D 04.2010 PERAWAT PELAKSANA
19730509 200003 2 PARISNA II/D 10.2011 PERAWAT PELAKSANA
19770512 200312 1 MAT YASIN II/D 04.2016 Pranata Laboratorium
19820622 200701 2 KUSUMASTUTI, A.Md.Kep II/D 10.2016 Perawat Pelaksana
19880101 201101 2 INAYAH, A.MD.Gizi II/D 10.2016 NUTRISIONIS PELAKSA
19791003 200701 1 SUHAIPAN, A.Md.Kep II/D 04.2017 Perawat Pelaksana
19670602 200701 2 NOR'AIN II/C 04.2016 Pelaksana
19821101 201212 2 YULIANA, A.Md.Kep II/C 04.2016 PERAWAT
19810208 201212 2 HARDIANAWATI, A. Md II/C 10.2016 PERAWAT
19780522 201212 1 RUSMIADI DOKE BARA PA, II/C 04.2017 Pelaksana
19760218 201407 2 ROBERTHA SUHAINI, A.Md. II/C 10.2018 CALON BIDAN
19700202 201212 1 MAT ZAIS II/A 04.2017 Pelaksana
19700911 199203 2 SUPARTI III/C 10.2014 KASUBBAG TATA USAH
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI AWAN KECAMATAN MUARA PAWAN

PERAWAT PENYELIA
Bidan Penyelia
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
APOTEKER PERTAMA
Pelaksana
DOKTER UMUM
Bidan Pertama
Bidan Mahir / Lanjutan
Bidan Mahir / Lanjutan
Sanitarian Mahir / Lanjutan
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana Lanjutan
NUTRISIONIS PELAKSANA
Bidan Mahir / Lanjutan
Bidan Mahir / Lanjutan
Bidan Mahir / Lanjutan
Bidan Mahir / Lanjutan
Sanitarian Mahir / Lanjutan
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Perawat Pelaksana
NUTRISIONIS PELAKSANA
Perawat Pelaksana
Pelaksana
PERAWAT
PERAWAT
Pelaksana
CALON BIDAN
Pelaksana
KASUBBAG TATA USAHA PUSKESMAS SUNGAI AWAN KECAMATAN MUARA PAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI AWAN
KECAMATAN MUARA PAWAN
Jalan Ketapang-Siduk KM. 16,5 Desa Sungai Awan Kiri Kode Pos 78813
E-mail : pkm.seiawankiri@gmail.comA

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/4159/TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi tugas Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
2. a. Nama pegawai yang diberi tugas a. dr. CHAIRUNNISA SIREGAR
b. NIP b. 19870806 201412 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No.6 Th. 1997 a. Penata Muda Tingkat I /III b
b. Jabatan b. DOKTER UMUM
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Perjalanan Dinas d. Biasa
4. Maksud Perjalanan Dinas POSBINDU PTM

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Awan

b. Tempat Tujuan b. Pabrik HS 68

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 20 April 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 April 2019

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. -
b. Mata Anggaran b. -

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sungai Awan Kiri

Pada Tanggal : 18 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan

PA I N O
NIP. 19660606 198812 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI AWAN
KECAMATAN MUARA PAWAN
Jalan Ketapang-Siduk KM. 16,5 Desa Sungai Awan Kiri Kode Pos 78813
E-mail : pkm.seiawankiri@gmail.comA

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/4160/TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi tugas Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
2. a. Nama pegawai yang diberi tugas a. MASITHAH, A.MD.KEP
b. NIP b. 19820501 200801 2 016
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No.6 Th. 1997 a. Penata Muda /III a
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Perjalanan Dinas d. Biasa
4. Maksud Perjalanan Dinas POSBINDU PTM

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Awan

b. Tempat Tujuan b. Pabrik HS 68

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 20 April 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 April 2019

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. -
b. Mata Anggaran b. -

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sungai Awan Kiri

Pada Tanggal : 18 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan

PA I N O
NIP. 19660606 198812 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI AWAN
KECAMATAN MUARA PAWAN
Jalan Ketapang-Siduk KM. 16,5 Desa Sungai Awan Kiri Kode Pos 78813
E-mail : pkm.seiawankiri@gmail.comA

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/4161/TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi tugas Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
2. a. Nama pegawai yang diberi tugas a. SITI KOMARIAH, A.MD.KEP
b. NIP b. 19820120 200801 2 011
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No.6 Th. 1997 a. Penata Muda /III a
b. Jabatan b. PERAWAT PELAKSANA
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Perjalanan Dinas d. Biasa
4. Maksud Perjalanan Dinas POSBINDU PTM

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Awan

b. Tempat Tujuan b. Pabrik HS 68

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 20 April 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 April 2019

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. -
b. Mata Anggaran b. -

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sungai Awan Kiri

Pada Tanggal : 18 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan

PA I N O
NIP. 19660606 198812 1 002
 DAFTAR TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA POSBINDU PTM
UPTD PUSKESMAS SUNGAI AWAN TAHUN ANGGARAN 2018

TANDA NO. REK BANK

NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERINCIAN PPH 21 DITERIMA TANGAN KALBAR

1 dr. CHAIRUNNISA SIREGAR Penata Muda Tingkat I /III b DOKTER 1 Org x 1 Ds x 1 hr x 1 kl x 175000 175000 7025728712
UMUM
19870806 201412 2 001

2 MASITHAH, A.MD.KEP Penata Muda /III a 1 Org x 1 Ds x 1 hr x 1 kl x 175000 175000 7025082090

Perawat
19820501 200801 2 016 Pelaksana
Lanjutan

1 Org x 1 Ds x 1 hr x 1 kl x 175000
2 SITI KOMARIAH, A.MD.KEP Penata Muda /III a 175000 7025047634
19820120 200801 2 011 PERAWAT
PELAKSANA

JUMLAH Rp 525,000

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sungai awan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Sungai Awan

PAINO KUSUMASTUTI,A.Md.Kep
NIP. 19660606 198812 1 002 NIP.19820622 200701 2 005
 Buku Kas Bukti No :
Lembar I, II, III, IV
Kode Rek.1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.15.01

TANDA PENERIMAAN
SUDAH TERIIMA DARI : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan Kabupaten Ketapang

BANYAKNYA : # LIMA RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH #

UNTUK KEPERLUAN : Dibayar belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kegiatan "Posbindu PTM" di wilayah UPTD Puskesmas Sungai Awan,
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan, Sesuai Surat Tugas Terlampir.

Terbilang Rp 525,000.00

Menyetujui : Dibayar : Sungai Awan Kiri,

KEPALA BUKU PEMBANTU Yang Menerima
UPTD PUSKESMAS SUNGAI AWAN TGL,
Nomor ..............................
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
UPTD.PUSKESMAS SUNGAI AWAN

dr. CHAIRUNNISA SIREGAR ,dkk

PAINO NIP.19870806 201412 2 001
NIP. 19660606 198812 1 002 KUSUMASTUTI,A.Md.Kep
NIP. 19820622 200701 2 005
 Sungai Awan Kiri, 22 April 2019

Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada :

Yth. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
Di-
TEMPAT

Bersama Ini Kami Laporkan Pelaksanaan Tugas dalam rangka POSBINDU PTM
Diwilayah Kerja UPTD Puskesmas Sungai Awan,sebagai Berikut :

a. Dasar Penugasan
Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Sungai Awan
Nomor : 094/1046/ TU Tanggal : 18 April 2019

b. Nama Petugas
dr. CHAIRUNNISA SIREGAR NIP. 19870806 201412 2 001
MASITHAH, A.MD.KEP NIP. 19820501 200801 2 016
SITI KOMARIAH, A.MD.KEP NIP. 19820120 200801 2 011
MAT YASIN NIP. 19770512 200312 1 014
YULIANA, A.Md.Kep NIP. 19821101 201212 2 002

c. Nama Kegiatan
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan POSBINDU PTM

d. Waktu Kegiatan
Dari Tanggal 20 April 2019 s/d tgl 20 April 2019

e. Hasil Kegiatan
Kegiatan Posbindu PTM Berjalan Lancar semua mendapatkan Konseling dan Penyuluhan tentang masalah Penyakit Tidak
Menular dan IVA Khusus Wanita.
Jumlah yang di periksa 55 Orang
Laki-Laki : 11 Org
Perempuan : 44 Org
Merokok : 7 Org
TD > 140/90 : 5 Org
IMT > 25 : 19 Org
GDS > 200 : 2 Org
Cholesterol > 225 : 13 Org
L.P.L > 90 cm : 2 Org
L.P.P > 80 cm : 10 Org

f. Penutup.
Demikianlah Laporan Pelaksanaan Tugas di Sampaikan sebagai Bahan evaluasi dan Pertimbangan Sebagaimana
Mestinya.

Petugas Pelaksana Tanda Tangan

1. Nama : dr. CHAIRUNNISA SIREGAR ...........................

NIP. 19870806 201412 2 001

2. Nama : MASITHAH, A.MD.KEP ...........................

NIP. 19820501 200801 2 016

3. Nama : SITI KOMARIAH, A.MD.KEP ...........................

NIP. 19820120 200801 2 011

4. Nama : MAT YASIN ...........................

NIP. 19770512 200312 1 014
5. Nama : YULIANA, A.Md.Kep ...........................
NIP. 19821101 201212 2 002