PMKP 1

A. ACUAN
1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes,
1994
2. Panduan Keselamatan Pasien
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-
PERSI
B. REGULASI RS
1. Program PMKP RS
2. Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/
pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien.....
(1. Pedoman PMKP.
2. Pedoman Pelaksanaan PMKP.
3. Kebijakan PMKP
4. SK Pemberlakuan Program PMKP)
C. DOKUMEN
1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
(1. Rapat Penyusunan Program PMKP 2019
(2. Surat Pengantar Usulan Program PMKP 2019 dari
direktur RS ke pemilik
(3. Surat balasan dari pemilik
(4. Surat dr komite PMKP ke direktur untuk penerbitan SK
pemberlakuan Program PMKP
(5. Surat Pengantar Laporan Program dr komite PMKP ke
direktur
(6. Lembar disposisi direktur ke komite PMKP mengenai
evaluasi pelaksanaan program PMKP )
2. Laporan program PMKP
a. Lap Kegiatan PMKP
1. Lap TW I 2019
2. Lap TW II 2019
3. Lap TW III 2019
4. Lap TW IV 2019
 ACUAN
PMKP 1
1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes,
1994
2. Panduan Keselamatan Pasien
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-
PERSI
 REGULASI RS
PMKP 1
1. Program PMKP RS
2. Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring / Pengawasan,
pelaporan program PMKP
(1. Pedoman PMKP.
2. Pedoman Pelaksanaan PMKP.
3. Kebijakan PMKP
4. SK Pemberlakuan Program PMKP)
 DOKUMEN
PMKP 1
1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
(1. Rapat Penyusunan Program PMKP 2019
(2. Surat Pengantar Usulan Program PMKP 2019 dari
direktur RS ke pemilik
(3. Surat balasan dari pemilik
(4. Surat dr komite PMKP ke direktur untuk penerbitan SK
pemberlakuan Program PMKP
(5. Surat Pengantar Laporan Program dr komite PMKP ke
direktur
(6. Lembar disposisi direktur ke komite PMKP mengenai
evaluasi pelaksanaan program PMKP )
2. Laporan program PMKP
a. Lap Kegiatan PMKP
1. Lap TW I 2019
2. Lap TW II 2019
3. Lap TW III 2019
4. Lap TW IV 2019
 PMKP 1.1
A. ACUAN
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
RS
2. Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan
RS, Depkes 1994
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

B. REGULASI RS
1. Program PMKP 2019

C. DOKUMEN:
1. Laporan indikator mutu 2019 ( Lap kegiatan
PMKP) (Lap IM Unit) dan insiden keselamatan
pasien 2019 (Lap IKP )
2. Sensus harian 2019
3. Notulen rapat ( rapat Bulanan)
 ACUAN
PMKP 1.1
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
RS
2. Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan
RS, Depkes 1994
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
 REGULASI RS
PMKP 1.1
1. Program PMKP 2019
 DOKUMEN
PMKP 1.1
1. Laporan indikator mutu 2019 ( Lap kegiatan
PMKP) (Lap IM Unit) dan insiden keselamatan
pasien 2019 (Lap IKP )
2. Sensus harian 2019
3. Notulen rapat ( rapat Bulanan)
 PMKP 1.2

A. REGULASI RS
1. Program PMKP 2019
2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi

B. DOKUMEN:
1. Bukti evalausi
2. Bukti SKP merupakan prioritas
 REGULASI RS
PMKP 1.2
1. Program PMKP 2019
2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
 DOKUMEN
PMKP 1.2
1. Bukti evalausi
2. Bukti SKP merupakan prioritas
 PMKP 1.3

A. OBSERVASI
1. Ada software/program untuk melakukan
analisa data hasil evaluasi
Tdd : - Komputer
- Software SISMADAK

B. DOKUMEN:
1. Ada anggaran untuk pengadaan komputer,
software untuk sistem manajemen informasi
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.:
- kwitansi hardware ( komputer dan
Microtic)
- kwitansi software program
SISMADAK
 OBSERVASI
PMKP 1.3
1. Ada software/program untuk melakukan analisa
data hasil evaluasi
Tdd : - Komputer
- Software SISMADAK
 DOKUMEN
PMKP 1.3
1. Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software
untuk sistem manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:
- kwitansi hardware ( komputer dan
Microtic)
- kwitansi software program
SISMADAK
 PMKP 1.4

A. DOKUMEN:
1. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
(a. kebijakan PMKP
(b. SPO Pelaporan Indikator)
2. Bukti informasi yang disampaikan
(a. UAN Sosialisasi IM PMKP
(b. UAN Pembahasan IM PMKP
(c. UAN rapat bulanan ttg hasil IM PMKP)
 DOKUMEN
PMKP 1.4
1. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
(a. kebijakan PMKP
(b. SPO Pelaporan Indikator)
2. Bukti informasi yang disampaikan
(a. UAN Sosialisasi IM PMKP
(b. UAN Pembahasan IM PMKP
(c. UAN rapat bulanan ttg hasil IM PMKP)
 PMKP 1.5

A. DOKUMEN:
1. Program pelatihan (TOR pelatihan PMKP,
lap Pelatihan PMKP)
1. Bukti pelatihan ( UAN, sertifikat, foto)
2. Materi pelatihan
3. Kualifikasi pelatih
 DOKUMEN
PMKP 1.5
(a. Program pelatihan (TOR pelatihan PMKP,
lap Pelatihan PMKP)
(b. Bukti pelatihan ( UAN, sertifikat, foto)
(c. Materi pelatihan
(d. Kualifikasi pelatih
 PMKP 2
A. REGULASI RS
1. Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

B. DOKUMEN
1. Evaluasi dan revisi yang dibuat
2. Penetapan indikator
3. Data yang dianalisis
 REGULASI RS
PMKP 2
1. Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
 DOKUMEN
PMKP 2
1. Evaluasi dan revisi yang dibuat
2. Penetapan indikator
3. Data yang dianalisis
 PMKP 2.1
A. ACUAN
1. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
2. BUKU CP & PPK TERINTEGRASI WHO - PERSI

B. REGULASI RS
1. Pedoman Klinis
2. Clinical Pathway
a. PANDUAN CLINICAL PATHWAY
b. PROSES PEMBUATAN JUDUL CP
c. BUKU CP RSBR SBY 2019
d. FORM CLINICAL PATHWAY RSBR SBY(Yulia
2016)
e. FORMULIR AUDIT CLINICAL PATWAYS.
f. SK PEMBERLAKUAN PANDUAN CP
g. SK PEMBERLAKUAN SPO audit CP
h. SK Penetapan kasus CP
3. Protokol/SPO
a. SPO audit clinikal pathways

C. DOKUMEN
1. Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis
2. Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway
 ACUAN
PMKP 2.1
1. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
2. BUKU CP & PPK TERINTEGRASI WHO - PERSI
 REGULASI RS
PMKP 2.1
1. Pedoman Klinis
2. Clinical Pathway
a. PANDUAN CLINICAL PATHWAY
b. PROSES PEMBUATAN JUDUL CP
c. BUKU CP RSBR SBY 2019
d. FORM CLINICAL PATHWAY RSBR SBY(Yulia
2016)
e. FORMULIR AUDIT CLINICAL PATWAYS.
f. SK PEMBERLAKUAN PANDUAN CP
g. SK PEMBERLAKUAN SPO audit CP
h. SK Penetapan kasus CP
3. Protokol/SPO
a. SPO audit clinikal pathways
 DOKUMEN
PMKP 2.1
1. Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis
2. Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway
 PMKP 3

A. REGULASI RS
1. Program PMKP
2. Panduan / Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. IM PMKP RSBR kamus IM

B. DOKUMEN
1. Data indikator mutu RS
2. Laporan program PMKP
(IM TW 1. TW 2. TW 3. TW4)
 REGULASI RS
PMKP 3
1. Program PMKP
2. Panduan / Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. IM PMKP RSBR kamus IM
 DOKUMEN
PMKP 3
1. Data indikator mutu RS
2. Laporan program PMKP
(IM TW 1. TW 2. TW 3. TW4)
 PMKP 3.1

A. REGULASI RS
1. Program PMKP
2. Panduan /Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. Profil/Kamus Indikator Mutu PMKP (area Klinik-ILM)

B. DOKUMEN
1. Data indikator mutu (area Klinik –ILM)
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut (area Klinik –ILM)
 REGULASI RS
PMKP 3.1
1. Program PMKP
2. Panduan /Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. Profil/Kamus Indikator Mutu PMKP (area Klinik-ILM)
 DOKUMEN
PMKP 3.1
1. Data indikator mutu (area Klinik –ILM)
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut (area Klinik –ILM)
 PMKP 3.2

A. REGULASI RS
1. Program PMKP
2. Panduan /Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. Profil/Kamus Indikator Mutu PMKP ( area Manajemen)

B. DOKUMEN
1. Data indikator mutu ( area Manajemen)
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut( area Manajemen)
 REGULASI RS
PMKP 3.2
1. Program PMKP
2. Panduan /Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. Profil/Kamus Indikator Mutu PMKP ( area Manajemen)
 DOKUMEN
PMKP 3.2
1. Data indikator mutu ( area Manajemen)
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut( area Manajemen)
 PMKP 3.3

A. REGULASI RS
1. Program PMKP
2. Panduan /Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
1. Profil/Kamus Indikator Mutu PMKP ( area SKP)

B. DOKUMEN
1. Data indikator mutu ( area SKP)
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut( area SKP)
 REGULASI RS
PMKP 3.3
1. Program PMKP
2. Panduan /Pedoman PMKP
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
4. Profil/Kamus Indikator Mutu PMKP( area SKP)
 DOKUMEN
PMKP 3.3
1. Data indikator mutu ( area SKP)
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut( area SKP)
 PMKP 4

A. REGULASI RS
1. Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk
analisa dan validasi data)
2. Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan
Pasien
3. SK Panduan pelaporan dan pencatatan Indikator Mutu
4. SK PIC pengumpul data indikator

B. DOKUMEN
1. Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya
2. Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS
 REGULASI RS
PMKP 4
1. Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk
analisa dan validasi data)
2. Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan
Pasien
3. SK Panduan pelaporan dan pencatatan Indikator Mutu
4. SK PIC pengumpul data indikator
 DOKUMEN
PMKP 4
1. Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya
2. Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS
 PMKP 4.1

A. DOKUMEN
1. Data indikator mutu ( berrdasar analisa data)
2. Hasil evaluasi berkala
 DOKUMEN
PMKP 4.1
1. Data indikator mutu ( berrdasar analisa data)
2. Hasil evaluasi berkala
 PMKP 4.2

A. DOKUMEN
1. Hasil analisis evaluasi
(Perbandingan dgn diri sendiri dari waktu ke waktu
Perbandingan dgn RS lain sejenis)
 DOKUMEN
PMKP 4.2
1. Hasil analisis evaluasi
( perbandingan dgn diri sendiri , perbandingan dgn RS lain)
 PMKP 5

A. REGULASI RS
1. SPO validasi data
2. VALIDASI DATA
3. SPO analisa data

B. DOKUMEN:
1. Hasil validasi data
 REGULASI RS
PMKP 5
1. SPO validasi data
2. VALIDASI DATA
3. SPO analisa data
 DOKUMEN
PMKP 5
1. Hasil validasi data
 PMKP 5.1

A. REGULASI RS
1. SPO validasi data (data yang akan disampaikan
ke publik)

B. DOKUMEN:
1. Hasil validasi data
2. Data yang disampaikan kepada publik
 REGULASI RS
PMKP 5.1
1. SPO validasi data (data yang akan disampaikan
ke publik)
 DOKUMEN
PMKP 5.1
1. Hasil validasi data
2. Data yang disampaikan kepada publik
 PMKP 6

A. REGULASI RS
1. Definisi sentinel ( di SK111)
2. 111. SK penetapan KEJADIAN SENTINEL
3. 110. SK PEMBERLAKUAN PANDUAN RCA
4. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
5. Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis

B. DOKUMEN:
1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut atas hasil RCA
 REGULASI RS
PMKP 6
1. Definisi sentinel ( di SK111)
2. 111. SK penetapan KEJADIAN SENTINEL
3. 110. SK PEMBERLAKUAN PANDUAN RCA
4. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
5. Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
 DOKUMEN
PMKP 6
1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut atas hasil RCA
 PMKP 7

A. REGULASI RS
1. Penetapan KTD yang harus di analisa
(113. SK penetapan KTD)
2. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
3. 112. SK PEMBERLAKUAN PANDUAN IKP

B. DOKUMEN:
1. Hasil analisis KTD dan laporannya
 REGULASI RS
PMKP 7
1. Penetapan KTD yang harus di analisa
(113. SK penetapan KTD)
2. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
3. 112. SK PEMBERLAKUAN PANDUAN IKP
 DOKUMEN
PMKP 7
1. Hasil analisis KTD dan laporannya
 PMKP 8
A. ACUAN
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008

B. REGULASI RS
1. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
2. Definisi KNC (114. SK Direktur ttg Definisi KNC)

C. DOKUMEN
1. Laporan KNC
2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya
 ACUAN
PMKP 8
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
 REGULASI RS
PMKP 8
1. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
2. Definisi KNC (114. SK Direktur ttg Definisi KNC)
 DOKUMEN
PMKP 8
1. Laporan KNC
2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya
 PMKP 9

A. REGULASI RS
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit

B. DOKUMEN
1. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Bukti-bukti perbaikan
3. Tindak lanjut dan hasilnya
 REGULASI RS
PMKP 9
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
 DOKUMEN
PMKP 9
1. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Bukti-bukti perbaikan
3. Tindak lanjut dan hasilnya
 PMKP 10

A. REGULASI RS
1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2. SK Panitia Mutu RS

B. DOKUMEN
1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan
3. Hasil analisis
 REGULASI RS
PMKP 10
1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2. SK Panitia Mutu RS
 DOKUMEN
PMKP 10
1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan
3. Hasil analisis
 PMKP 11

A. REGULASI RS
1. Program Manajemen Risiko
2. Panduan Manajemen Risiko
3. Proses Penyusunan Daftar Risiko
4. Panduan FMEA
5. SK 116 SK Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko
6. SK 117 SK ttg Program Manajemen Risiko
7. Daftar risiko Unit RSBR 2017 dan Risk Register
8. Formulir Identifikasi Risiko
9. Lampiran Standart Penilaian Risiko

B. DOKUMEN
1. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
2. Analisa risk manajemen
 REGULASI RS
PMKP 11
1. Program Manajemen Risiko
2. Panduan Manajemen Risiko
3. Proses Penyusunan Daftar Risiko
4. Panduan FMEA
5. SK 116 SK Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko
6. SK 117 SK ttg Program Manajemen Risiko
7. Daftar risiko Unit RSBR 2017 dan Risk Register
8. Formulir Identifikasi Risiko
9. Lampiran Standart Penilaian Risiko
 DOKUMEN
PMKP 11
1. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
2. Analisa risk manajemen