PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA

BAB I
PENDAHULUAN

Pengembangan dan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan meliputi perencanaan

kebutuhan dan program sumber daya manusia yang diperlukan, pengadaan yang meliputi pendidikan
tenaga kesehatan dan pelatihan sumber daya manusia kesehatan, pendayagunaan sumber daya manusia
kesehatan, termasuk peningkatan kesejahteraannya, dan pembinaan serta pengawasan mutu sumber daya
manusia kesehatan.
Dimensi kualitas pada industri jasa (Garvin, 1996), antara lain mencakup Communication: hubungan
antara penerima jasa dengan pemberi jasa. Credibility: kepercayaan pihak penerima jasa terhadap pemberi jasa.
Security: keamanan terhadap jasa yang ditawarkan. Knowing the customer: pemahaman pemberi jasa terhadap
kebutuhan dan harapan pemakai jasa. Tangibles: dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan harus dapat
diukur atau dibuat standarnya. Reliability: konsistensi kerja pemberi jasa dan kemampuan pemberi jasadalam
memenuhi janji para penerima jasa. Responsiveness: tanggapan pemberi jasa terhadap kebutuhan dan harapan
penerima jasa. Competence: kemampuan atau keterampilan pemberi jasa untuk memberikan jasanya kepada
penerima jasa. Access: kemudahan pemberi jasa untuk dihubungi oleh penerima jasa. Courtesy: kesopanan,
respek, perhatian, dan kesamaan dalam hubungan personil.
Meningkatkan kualitas jasa yang ditawarkan tidak semudah usaha meningkatkan kualitas produk,
karena karakteristiknya yang unik. Peningkatan kualitas jasa juga akan berdampak pada organisasi secara
menyeluruh.Pengelolaan kesehatan diselenggarakan melalui pengelolaan administrasi kesehatan, informasi
kesehatan, sumber daya kesehatan, upaya kesehatan, pembiayaan kesehatan, peran serta dan
pemberdayaan masyarakat, ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan, serta pengaturan hukum
kesehatan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya.
Seperti yang diamanatkan dalam peraturan perundangan rumah sakit bahwa; rumah sakit harus
mengutamakan keselamatan pasien, memberikan akses kepada masyarakat yang kurang beruntung,
memberikan pelayanan yang manusiawi dan tidak diskriminatif. Kurangnya kemampuan staf dalam memberikan
pelayanan yang bermutu kepada pasien/ customer dipengaruhi oleh besarnya tingkat pengetahuan terkait
dengan tugas dan tanggungjawabnya.
Untuk menciptakan budaya pelayanan yang bermutu, unggul dan professional diperlukan upaya yang
nyata yaitu pengembangan kualitas sumber daya manusia, peningkatan kemampuan pengorganisasian,
kemampuan melakukan komunikasi dan memiliki kepribadian atau karakter jujur, adil dan takut akan Tuhan.
Program kerja dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan yang lebih rinci, sehingga jelas apa yang harus
dikerjakan dan diketahui tingkat pencapaiannya.

1
I. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit secara efektif dan efisien.
2. Tujuan Khusus :
a. Peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara paripurna dan berkesinambungan dengan
melakukan pemantauan dan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
b. Pemantauan program mutu dengan menggunakan indikator mutu area klinis, area manajerial,
dan sasaran keselamatan pasien secara sistematis dan periodik.
c. Menerapkan dan melanjutkan perubahan guna perbaikan yang berkesinambungan.
 BAB II
KEGIATAN POKOK

Kegiatan Pokok yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak Norfa
Husada adalah sebagai berikut :
1. Clinical Pathway
a) Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical Pathway.
b) Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
c) Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway ke Direktur.

2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja, Surveilance PPI)
a) Mengumpulkan Indikator Mutu dan Indikator Kunci.
b) Melakukan validasi data indikator mutu
c) Menganalisa data evaluasi Indikator Mutu dan Indikator Kunci
d) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu ke Direktur.
e) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Kunci ke Direktur.

3. Manajemen Risiko
a) Monitoring pelaksanaan evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
b) Menyusun Panduan Manajemen risiko
c) Menyusun Risk Manajemen
d) Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e) Melakukan RCA

4. Penilaian kinerja (Rumah Sakit, Unit Kerja, Para Pimpinan Rumah Sakit, Tenaga Profesi, Staf)
a) Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja.
b) Menyajikan Laporan Penilaian Kinerja ke Direktur.

5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

a) Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya ke Direktur.
6. program Diklat Tim Mutu
a) Melakukan identifikasi kebutuhan diklat Tim Mutu
b) Mengusulkan program diklat Tim Mutu ke Direktur.

7. Program Peningkataan Mutu di unit kerja

a) Membimbing Unit untuk menyusun Program Peningkatan Mutu Unit.
b) Monitoring pelaksanaan evaluasi program Peningkatan Mutu Unit
c) Memberikan usul dan saran perbaikan mutu Unit kepada Direktur.

8. Pencatatan & pelaporan

a) Pencatatan tiap kegiatan setiap bulan
b) Pelaporan ke Direktur
c) Umpan balik ke Unit

9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

a) Monitoring kegiatan Unit terkait Program PMKP Rumah Sakit
b) Monitoring kegiatan PMKP
c) Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan tiap tahun.
d) Usul dan saran ke Direktur untuk perbaikan PMKP Rumah Sakit.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Clinical Pathway
a) Merencanakan pelatihan penyusunan Clinical Pathway
b) Menyusun Clinical Pathway
c) Memilih 5 Clinical Pathway.
d) Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical Pathway
e) Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
f) Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway ke Direktur.

2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja, Surveilance PPI)
a) Penyusunan Indikator Mutu dan Indikator Kunci
b) Menyusun Profil Indikator Mutu
c) Menentukan Indikator Area Klinis, Manajerial, dan SKP
d) Menetapkan Area yang akan dimonitoring
e) Melakukan pengumpulan data dan validasi
f) Menganalisa data evaluasi Indikator Mutu dan Indikator Kunci
g) Menyusun Laporan evaluasi Indikator Mutu ke Direktur.
h) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Kunci ke Direktur

3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

a) Rencana Pemantauan IKP dan Risk Manajemen
b) Monitoring pelaksanaan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
c) Menyusun Risk Manajemen
d) Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e) Melakukan RCA

4. Penilaian kinerja (Rumah Sakit, Unit Kerja, Para Pimpinan Rumah Sakit, Tenaga Profesi, Staf)
a) Menyusun instrumen penilaian
b) Melakukan Penilaian seluruh karyawan.
c) Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja.
d) Menyajikan Laporan Penilaian Kinerja ke Direktur.

5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

 a) Identifikasi Kontrak dan Perjanjiannya
b) Penilaian Kinerja Kontrak
c) Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya ke Direktur.

6. Diklat Tim Mutu

a) Merencanakan Diklat Tim Mutu
b) Mengusulkan program diklat Tim Mutu ke KEPEGAWAIAN-Diklat
c) Menyajikan Laporan Program Diklat ke Direktur.

7. Program PMKP di unit kerja

a) Membimbing Unit untuk menyusun Program PMKP Unit.
b) Monitoring pelaksanaan evaluasi program PMKP Unit
c) Memberikan usul dan saran perbaikan PMKP kepada Direktur.

8. Pencatatan & pelaporan:

a) Pengumpulan Data
b) Pencatatan tiap kegiatan setiap bulan
c) Pelaporan ke Direktur
d) Umpan balik ke Unit

9. Monitoring dan evaluasi kegiatan Tim Mutu

a) Monitoring dan evaluasi kegiatan Tim Mutu.
b) Monitoring kegiatan Unit terkait Program Tim Mutu Rumah Sakit
c) Monitoring kegiatan Tim Mutu
d) Evaluasi kegiatan Tim Mutu dilakukan tiap tahun.
e) Usul dan saran ke Direktur untuk perbaikan Tim Mutu Rumah Sakit.
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a) Monitoring pelaksanaan Program Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Norfa Husada.
b) Monitoring evaluasi dan tindak lanjut Pengendalian Infeksi oleh Komite PPI.

11. Program Pengadaan Sarana dan Prasarana Tim Mutu

a) Program Pengadaan Komputer
b) Pengadaan Software untuk analisa Data Tim Mutu.
c) Menyediakan ruang Tim Mutu

Semua program Tim Mutu harus mengacu metode PDCA sebagai berikut :
A. Planning (P)
a) Kenali serta Pahami suatu Kesempatan dan Rencanakan Perubahan.
b) Gunakan beberapa tools yang berguna seperti Drill Down, Cause and Effect Diagram, dan 5
Whys untuk membantu menemukan akar dari permasalahan.
c) Setelah berhasil mengidentifikasi, petakan memetakan proses tersebut.
d) Selanjutnya akan dapat menggambarkan semua informasi lain yang diperlukan untuk membantu
dalam mencari solusi.

B. Do (D)
Uji sebuah Perubahan dengan model kasus sederhana. Fase ini memiliki beberapa aktifitas
diantaranya :
a) Menemukan solusi yang memungkinkan
 b) Memilih solusi terbaik. (dapat menggunakan teknik Impact Analysis)
c) Mengimplementasikan solusi sementara pada contoh kasus berskala kecil terlebih dahulu (trial)
d) Pada tahap ini, tindakan belum terimplementasi secara penuh, implementasi maksimal terjadi
pada tahap Act.

C. Check (C).
a) Evaluasi dari proses uji coba solusi yang diusulkan
b) Analisa hasilnya dan Identifikasikan Pelajaran yang didapat.
c) Pada fasa ini akan diukur seberapa efektif solusi sementara yang telah dipilih.
d) Perlu mengumpulkan informasi dari segala pihak yang terkait untuk bersama-sama membuat
agar solusi tersebut lebih baik lagi.
e) Jika masih belum terlihat hasil yang jelas, dapat dicoba untuk mengulangi tahap Do untuk
kembali melakukan Check ulang.
f) Setelah hasil yang dicapai memuaskan makabaru bisa menuju ke tahap berikutnya (final).

D. Act (A)
a) Lakukan Tindakan yang diambil berdasar hasil Studi Kasus Sederhana tadi
b) Jika ternyata perubahan tidak berhasil, lakukan pengulangan dengan Rencana berbeda
c) Jika berhasil, gunakan hasil tersebut untuk suatu rencana baru
Siklus PDCA tidak hanya sampai pada proses tersebut, tetapi PDCA sebagai bentuk inisiasi dari
peningkatan berkelanjutan, maka dapat mengulangi siklus ini dengan kembali pada tahap awal (Plan)
dan mengulang semua tahap ini secara berurutan agar system mencapai kestabilan dan mengalami
peningkatan secara terus menerus.
A. RINCIAN KEGIATAN
Program Kerja Tim Mutu :
No Rencana Kegiatan Target Waktu Indikator Keberhasilan PIC Biaya
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan pelatihan 
penyu sunan Clinical
Pathway
a. Menyusun Clinical 
Pathway
a. Mimilih 5 Clinical 
Pathway.
d. Monitoring pelaksanaan  
evaluasi Clinical
Pathway
e. Menganalisa data  
evaluasi Clinical
Pathway
f. Menyusun Laporan
evaluasi Clinical Pathway  
ke Direktur.
 No Rencana Kegiatan Target Waktu Indikator Keberhasilan PIC Biaya
5. Indikator mutu (klinis,
manajemen, sasaran
 
keselamatan pasien, unit
kerja, surveilance ppi)
a. Penyusunan Indikator
Mutu dan Indikator  
Kunci
b. Menyusun Profil
 
Indikator Mutu
c. Menentukan Indikator
Area Klinis, Manajerial, 
dan SKP
d. Menetapkan Area yang
 
akan dimonitoring
e. Mengumpulkan dan
 
validasi data
f. Menganalisa data
evaluasi Indikator Mutu 
dan Indikator Kunci
g. Menyusun Laporan
evaluasi Indikator Mutu 
ke Direktur.
h. Menyusun Laporan
Evaluasi Indikator Kunci  
ke Direktur
6. Majemen risiko
a. Rencana Pemantauan
IKP dan Risk
Manajemen
b. Monitoring pelaksanaan
Evaluasi Insiden 
Keselamatan Pasien
c. Menyusun Risk

Manajemen
d. Menyusun dan

mengevaluasi FMEA.
e. Melakukan RCA 
7. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
a. Menyusun instrumen 
penilaian
c. Melakukan Penilaian 
seluruh karyawan.
 No Rencana Kegiatan Target Waktu Indikator Keberhasilan PIC Biaya
d. Monitoring pelaksanaan 
penilaian kinerja.
f. Menyajikan Laporan 
Penilaian Kinerja ke
Direktur.
8. Evaluasi kontrak &
perjanjian lainnya :
a. Identifikasi Kontrak dan
Perjanjiannya
a. Penilaian Kinerja
Kontrak
a. Menyajikan Laporan
Evaluasi Kontrak dan
Perjanjian lainnya ke
Direktur.

9. Diklat PMKP
a. Merencanakan Diklat 
PMKP
c. Mengusulkan program 
diklat PMKP ke
KEPEGAWAIAN-Diklat
e. Menyajikan Laporan 
Program Diklat ke
Direktur.
10. Program PMKP di unit kerja
a. Membimbing Unit untuk
menyusun Program
PMKP Unit.
b. Monitoring pelaksanaan 
evaluasi program
PMKP Unit
c. Menyajikan Laporan 
Program PMKP Semua
Unit ke Direktur.
d. Memberikan usul dan 
saran perbaikan PMKP
kepada Direktur.
11. Pencatatan & pelaporan:
a. Pengumpulan Data
b. Pencatatan tiap
kegiatan setiap bulan
 No Rencana Kegiatan Target Waktu Indikator Keberhasilan PIC Biaya
a. Pelaporan ke Direktur

a. Umpan balik ke Unit

a. Membantu Direktur
Menyusun Laporan
PMKP ke Walikota
Tangerang Selatan
setiap akhir tahun

9. Monitoring dan evaluasi

kegiatan PMKP:
a. Monitoring kegiatan
Unit terkait Program
PMKP Rumah Sakit

b. Monitoring kegiatan
PMKP 

c. Evaluasi kegiatan PMKP

dilakukan tiap tahun. 

d. Usul dan saran ke

Direktur untuk

perbaikan PMKP
Rumah Sakit.
10. Pencegahan dan 
Pengendalian Infeksi
a. Monitoring pelaksanaan
Program Pengendalian
Infeksi di RSU Kota
Tangerang Selatan.
b. Monitoring evaluasi dan 
tindak lanjut
Pengendalian Infeksi
oleh Komite PPI.

12. Program Pengadaan

Komputer
a. Pengadaan PC 

b. Menyediakan ruang Tim 

Mutu
B. SASARAN
1. Sasaran Umum
a. Sasaran Area Klinis
NO INDIKATOR RUMAH SAKIT TARGET

IAK 1 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan 100%
IAK 2 Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100%
IAK 3 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 100%
IAK 4 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi 100%
IAK 5 Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas 100%

b. Sasaran Area Manajerial

NO INDIKATOR RUMAH SAKIT TARGET

IAM 1 Perencanaan Strategis Rumah Sakit Ada

IAM 2 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100%

IAM 3 Kepuasan Pasien Rawat Jalan ≥ 90%

Kepuasan Pasien Rawat Inap ≥ 90%
IAM 4 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan ≥ 90%

IAM 5 Pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Sesuai Rencana 100 %

c. Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR RUMAH SAKIT TARGET

ISKP 1 Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas 0%

ISKP 2 Angka dilakukannya konfirmasi pada the read back proses oleh DPJP 100%

Kejadian tidak diberikan label High Alert dan LASA pada obat golongan High Alert
ISKP 3 0%
dan LASA

ISKP 4 Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi 100%

ISKP 5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas ≥ 85%

ISKP 6 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh 100%

2. Sasaran Khusus
a. Terlaksananya penerapan clinical pathway dan audit kliniknya di 5 area klinis 65%.
b. Terkumpulnya data indikator Kunci dan Sasaran Keselamatan Pasien 100 %
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 75 % dari seluruh indikator kunci.
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%
e. Tersusunnya FMEA 1 x hasil analisa risiko di RSU Kota Tangerang Selatan.
f. Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/nonklinis sekali dalam setahun.
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja 1 kali setahun
h. Terlaksanakan diklat PMKP untuk direksi,para pimpinan di RS, Tim Mutu dan SKP,staf pengumpul
data 50 %.
C. JADWAL PELAKSANAAN

Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan pelatihan
penyusunan Clinical Pathway
a. Menyusun Clinical Pathway
a. Mimilih 5 Clinical Pathway.
j. Monitoring pelaksanaan
evaluasi Clinical Pathway
k. Menganalisa data evaluasi
Clinical Pathway
e. Menyusun Laporan evaluasi
Clinical Pathway ke Direktur.
2. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
a. Penyusunan Indikator Mutu
dan Indikator Kunci
b. Menyusun Profil Indikator
Mutu
c. Menentukan Indikator Area
Klinis, Manajerial, dan SKP
d. Menetapkan Area yang akan
dimonitoring
e. Monitoring pelaksanaan
evaluasi Indikator Mutu dan
Indikator Kunci.
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
f. Menganalisa data evaluasi
Indikator Mutu dan Indikator
Kunci
g. Menyusun Laporan evaluasi
Indikator Mutu ke Direktur.
h. Menyusun Laporan Evaluasi
Indikator Kunci ke Direktur

3. Manajemen Risiko
a. Rencana Pemantauan IKP
dan Risk Manajemen
b. Monitoring pelaksanaan
Evaluasi Insiden
Keselamatan Pasien
c. Menyusun Risk Manajemen
d. Menyusun dan mengevaluasi
FMEA.
e. Melakukan RCA Maret – Desember 2018
4. a. Menyusun instrumen
penilaian
b. Melakukan Penilaian seluruh
karyawan.
c. Monitoring pelaksanaan
penilaian kinerja.
d. Menyajikan Laporan
Penilaian Kinerja ke Direktur.
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
5. Evaluasi kontrak & perjanjian
lainnya :
a. Identifikasi Kontrak dan
Perjanjiannya
b. Penilaian Kinerja Kontrak
c. Menyajikan Laporan Evaluasi
Kontrak dan Perjanjian 1 Bulan sebelum Kontrak Kerja Berakhir
lainnya ke Direktur.
6. Diklat PMKP
a. Merencanakan Diklat PMKP
b. Mengusulkan program diklat
PMKP ke Diklat

c. Menyajikan Laporan
Program Diklat ke Direktur.

7. Program PMKP di unit kerja

a. Membimbing Unit untuk
menyusun Program PMKP
Unit.
b. Monitoring pelaksanaan
evaluasi program PMKP Unit
c. Menyajikan Laporan
Program PMKP Semua Unit
ke Direktur.
d. Memberikan usul dan saran
perbaikan PMKP kepada
Direktur.
8. Pencatatan & pelaporan:
a. Pengumpulan Data
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
b. Pencatatan tiap kegiatan
setiap bulan
c. Pelaporan ke Direktur
d. Umpan balik ke Unit
e. Membantu Direktur Menyusun
Laporan PMKP ke Walikota
Tangerang Selatan akhir
tahun.

9. Monitoring dan evaluasi kegiatan

PMKP:
a. Monitoring kegiatan Unit
terkait Program PMKP
Rumah Sakit
b. Monitoring kegiatan PMKP
c. Evaluasi kegiatan PMKP
dilakukan tiap tahun.
d. Usul dan saran ke Direktur
untuk perbaikan PMKP
Rumah Sakit.
10. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
a. Monitoring pelaksanaan
Program Pengendalian
Infeksi di RSU Kota
Tangerang Selatan.
b. Monitoring evaluasi dan
tindak lanjut Pengendalian
Infeksi oleh Komite PPI.
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
11. Pengadaan Sarana dan
Prasarana
a. PC untuk Tim Mutu
b. Ruang Tim Mutu
 BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan :
a) Melakukan pencatatan harian data indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien dan dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Norfa Husada
b) Menyusun rekapitulasi hasil pengukuran indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien.
c) Melakukan analisa data dan validasi data setiap 3 bulan sekali.

2. Pelaporan :
a) Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar hadir di sampaikan kepada Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Norfa Husada
b) Laporan hasil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Norfa Husada

Tim
No Rencana Kegiatan TKPRS Direktur Ket
Mutu
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan pelatihan penyusunan
Clinical Pathway
b. Menyusun Clinical Pathway
c. Mimilih 5 Clinical Pathway.
d. Monitoring pelaksanaan evaluasi
Clinical Pathway
e. Menganalisa data evaluasi Clinical
Pathway
f. Menyusun Laporan evaluasi Clinical
Pathway ke Direktur.
8. Indikator Mutu (klinis, Manajemen,
Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
a. Penyusunan Indikator Mutu dan
Indikator Kunci
b. Menyusun Profil Indikator Mutu
c. Menentukan Indikator Area Klinis,
Manajerial, dan SKP
d. Menetapkan Area yang akan
dimonitoring
e. Monitoring pelaksanaan evaluasi
Indikator Mutu dan Indikator Kunci.
f. Menganalisa data evaluasi Indikator
Mutu dan Indikator Kunci
g. Menyusun Laporan evaluasi Indikator
Mutu ke Direktur.
h. Menyusun Laporan Evaluasi Indikator
Kunci ke Direktur
3. Manejemen Risiko
a. Rencana Pemantauan IKP dan Risk
Manajemen
b. Monitoring pelaksanaan Evaluasi
Insiden Keselamatan Pasien

18
 Tim
No Rencana Kegiatan TKPRS Direktur Ket
Mutu
c. Menyusun Risk Manajemen
d. Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e. Melakukan RCA
4.
a. Menyusun instrumen penilaian
b. Melakukan Penilaian seluruh
karyawan.
c. Monitoring pelaksanaan penilaian
kinerja.
d. Menyajikan Laporan Penilaian Kinerja
ke Direktur.
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya :
a. Identifikasi Kontrak dan
Perjanjiannya
b. Penilaian Kinerja Kontrak
c. Menyajikan Laporan Evaluasi
Kontrak dan Perjanjian lainnya ke
Direktur.
6. Diklat PMKP
a. Merencanakan Diklat PMKP
b. Mengusulkan program diklat MKP ke
KEPEGAWAIAN-Diklat
c. Menyajikan Laporan Program Diklat
ke Direktur.
7. Program PMKP di unit kerja
a. Membimbing Unit untuk menyusun
Program PMKP Unit.
b. Monitoring pelaksanaan evaluasi
program PMKP Unit
c. Menyajikan Laporan Program PMKP
Semua Unit ke Direktur.
d. Memberikan usul dan saran
perbaikan PMKP kepada Direktur.
8. Pencatatan & pelaporan:
d. Pengumpulan Data
e. Pencatatan tiap kegiatan setiap bulan
f. Pelaporan ke Direktur
g. Umpan balik ke Unit
h. Membantu Direktur Menyusun
Laporan PMKP ke Walikota
Tangerang Selatan setiap 3 bulan
sekali.
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP:
a. Monitoring kegiatan Unit terkait
Program PMKP Rumah Sakit
b. Monitoring kegiatan PMKP

19
 Tim
No Rencana Kegiatan TKPRS Direktur Ket
Mutu
c. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan
tiap tahun.

d. Usul dan saran ke Direktur untuk

perbaikan PMKP Rumah Sakit.
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Monitoring pelaksanaan Program
Pengendalian Infeksi di RSU Kota
Tangerang Selatan.
b. Monitoring evaluasi dan tindak lanjut
Pengendalian Infeksi oleh Komite
PPI.

11. Pengadaaan Sarana dan Prasarana

Tim Mutu

BAB V

20
 EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan, semester, tahunan) dengan tujuan untuk perbaikan
berkesinambungan. Evaluasi program dilakukan setelah tahun program kerja berakhir. Evaluasi dilakukan melalui
penilaian terhadap :
1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
2. Apakah ditemui kendala ?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan
4. Bagaimanaharapan, keinginan, dan kebutuhan dari tim terhadap performa dari proses yang telah
mengalami perbaikan?
5. Kapan organisasiharus mencapai tujuan‐tujuan dari rancangan ulang dengan jangka waktu yang
jelas?
6. Siapa pihak yang paling terkait dengan proses dan bertanggung jawab terhadap setiap kegiatan
tersebut?
7. Apakah diperlukan desain ulang proses?

Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan, maka pihak yang
berwewenang ( Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Norfa
Husada) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk di dalamnya melakukan perubahan terhadap program
ataupun proses / SPO yang ada saat ini .

21