Tonggorisa, 21 Desember 2018

Perihal : Pembatalan Haji Dan Permohonan Pengembalian Uang Setoran Haji

Lampiran : 4 Lembar

Kepada Yth.
Kepala Depag Kota/Kabutapen Bima
di-
Bima

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruslan, SH
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Polri
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sultan Kaharudin Batu Ringgit Utara.

Dengan ini menyampaikan kepada bapak/ibu bahwa ayahanda kami yang bernama:
Nama : A. Majid H. Umar
TTL : Tonggorisa, 31 Desember 1933
Agama : Islam
Alamat : Desa Tonggorisa Rt.03 Rw. 01 Kec. Palibelo Kab. Bima
BPS-BPIH : MANDIRI SYARIAH
No. Rek : 7032921207

Telah meninggal dunia pada :

Hari/tgl : Jumat/ 7 Desember 2018
Jam : 18.15 Wita
Di : Tonggorisa
Dan almarhum telah di makamkan pada hari sabtu,sekitar jam 14.50 Wita. Oleh karena
itu kami atas nama keluarga (anak kandung) menyampaikan permohonan pembatalan
berangkat haji dan sekaligus memohon pengembalian uang setoran awal/ lunas BPIH.
Dan almarhum menyampaikan wasiat kapada saya bahwa uang yang telah di setorkan
ke rekening haji yang atas nama almarhum agar di umrohkan dan badal haji khusus
untuk almarhum.

Demikian isi surat pembatalan haji dan permohonan pengembalian uang setoran
haji ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

(Ruslan, SH)