ANALISA DATA

Nama : Tn. MA
Usia : 26 Thn
Dx. Medis : Close (R) tibia fibula 1/3 distal fracture + shoulder dislocation
Indikasi Rawat : tibia fibula 1/3 distal fracture + ORIF
Tgl Masuk/Pengkajian : 15 Des 2019 / 17 Des 2019
Ruang : Rindu 3B Kamar 3.1 / Bed 4
Riwayat SMRS : Pasien mengalami nyeri sejak 3 hari lalu, dibawa ke RS setelah 1 hari pasca
terjatuh saat mengendarai sepeda motor, sebelum kerumah sakit dan pasca
kecelakaan pasien dibawa kusuk ke dukun patah oleh keluarga, pasien
merasakan nyeri semakin memberat setelah dilakukan kusuk.
Keluhan Utama : Nyeri yang muncul secara tiba-tiba pasca kecelakaan, dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dibagian kaki kiri dengan skala nyeri 5 sesuai Visual Analog
Scale (nyeri yang menyusahkan) dan terjadi terus menerus selama 24 jam, dan
nyeri area bahu kiri dengan skala nyeri 2.

Terapi Pengobatan:
No Nama Obat Dosis Indikasi
1 Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam Mengurangi nyeri
2 Inj. Ranitidine 40 gr / 8 jam obat yang dapat digunakan untuk
menangani gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam berlebih di
dalam lambung.
3 IVFD RL 500 g / 8 jam Pemenuhan cairan dan elektrolit
4 Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Mengatasi infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat pertumbuhan
bakteri atau membunuh bakteri dalam
tubuh

Pemeriksaan Penunjang:
No Jenis Tindakan Tanggal Hasil
1 Radiologi 15 Des 2019 Close (R) tibia fibula 1/3 distal fracture
Shoulder dislocation
2 Laboratorium 15 Des 2019 HB : 10,3 gr/dL
Eritrosit : 5,9
Hematokrit : 46,33 %
Leukosit ; 12.879
Trombosit: 367.008
Basofil : 0,7 %
Eusinofil : 2,3%
Monosit : 2,42%
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 - Kesadaran : compos mentis Riwayat trauma Nyeri Akut
GCS 15
- TTV: TD: 110/70 mmHg Fraktur tertutup
N : 63 x/ menit
R : 18 x/ menit Kerusakan integritas tulang
T : 37°C
- Nyeri dirasakan bagian kaki dan Ketidakstabilan posisi
bahu kiri fraktur,apabila organ fraktur
- pasien meringis ketika mencoba digerakkan
melakukan mobilisasi di tempat
tidur nyeri tidak berkurang Fragmen tulang yang patah
setelah dilakukan tirah baring menusuk organ sekitar
- lemas, letih, gelisah dan
berkeringat
- Karakteristik nyeri : Cedera jaringan lunak
P : nyeri muncul secara tiba-tiba
Q : nyeri yang dirasakan seperti Deformitas
ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian kaki kiri
S : nyeri pada bahu kiri Nyeri
dirasakan dengan skala 2.
skala nyeri 5 sesuai Visual
Analog Scale (nyeri yang
menyusahkan) pada kaki kiri
T : nyeri terjadi terus menerus
selama 24 jam

2 - Kesadaran : compos mentis Riwayat trauma Hambatan Mobilitas Fisik

GCS 15
- TTV: TD: 110/70 mmHg
N : 63 x/ menit
R : 18 x/ menit
T : 37°C
- Nyeri dirasakan area tibia
sinistra
- pasien meringis ketika mencoba
melakukan mobilisasi di tempat
tidur nyeri tidak berkurang
setelah dilakukan tirah baring
- lemas, letih, gelisah dan
berkeringat
- sebagian aktifitas dibantu
keluarga
- edema derajat 2 (kedalaman 3-
Fraktur tertutup
Perubahan fragmen tulang
kerusakan pada jaringan dan
pembuluh darah
Pendarahan lokal
Tindakan operasi ORIF
Luka terbuka(pasang pen
plat,kawat)
Aliran darah kedaerah distal
berkurang atau terhambat
 5mm dan kembali 5 detik) pada
kaki kiri Warna jaringan pucat, nadi lemah,
- BAB dan BAK mengunakan kesemutan
pispot
- Skala kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik
Ekstremitas atas kanan : 5
Ekstremitas atas kiri : 2
Ekstremitas bawah kanan : 4
Ekstremitas bawah kiri : 2
- Karakteristik nyeri :
P : nyeri muncul secara tiba-tiba
Q : nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian tibia sinistra
S : skala nyeri 5 sesuai Visual
Analog Scale (nyeri yang
menyusahkan)
T : nyeri terjadi terus menerus
selama 24 jam
3 - Pasien mengalami luka / lesi Riwayat trauma Kerusakan integritas kulit
derajat I yang mengenai lapisan
epidermis seluas ±5 cm area Fraktur tertutup
ektremitas kiri bawah dan
ekstremitas kiri atas 3cm Tindakan operasi ORIF
Post ORIF pada tibia fibula 1/3
distal ( tgl. 16/12/19) Luka terbuka
- Kulit sekitar luka bewarna
kemerahan dan tidak teraba hangat Kerusakan integritas kulit
- Kesimpulan radiologi: Close
(R) tibia fibula 1/3 distal fracture

4 Post ORIF pada tibia fibula 1/3 Trauma langsung (KLL) Resiko Infeksi
distal ( tgl. 16/12/19)
Pasien mengalami luka derajat I Faktor trauma (direct/indirect)
yang mengenai lapisan epidermis
seluas ±5 cm area ektremitas kiri Tekanan eksternal lebih besar
bawah dan ekstremitas kiri atas daripada tekanan yang dapat
3cm deserap tulang
TTV: TD: 110/70 mmHg
N : 63 x/ menit rusaknya / terputusnya kontinuitas
R : 18 x/ menit jaringan tulang
T : 37°C
Laboratorium (15/12/2019) Diskontinuitas pada os. radius
HB : 10,3 gr/dL
Eritrosit : 5,9 Fraktur
Hematokrit : 44,33 %
Leukosit ; 10.879 Pembedahan ORIF
Trombosit: 367.008
 Basofil : 0,20 %
Eusinofil : 1,03% Post Operasi ORIF
Monosit : 2,42%
Luka insisi

Pasien terpasang drain, IVFD

Port the entry mikroorganisme ke

dalam tubuh

Resiko Infeksi

5 - Gelisah dan berkeringat Riwayat trauma Kecemasan

- Perasaan takut dan khawatir
terhadap proses Fraktur tertutup
penyembuhan
- Insomnia Tindakan operasi ORIF
- Takut akan kecacatan
TTV: TD: 110/70 mmHg Luka terbuka(pasang pen
N : 63 x/ menit plat,kawat)
R : 18 x/ menit
T : 37°C Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Stressor meningkat

Akibat hospitalisasi

Kecemasan