PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL”

Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Siti Sarah Rachmadianti G4A017065
Dwika Akbar Indrawan G4A017083
Kirana Sitaresmi G4A017085
Swastika Annafi G4A017064
Talitha Apta Nitisara G4A018035
Syahrefa Aulia Zahra G4A018037

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL”

Disusun untuk memenuhi syarat salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Siti Sarah Rachmadianti G4A017065
Dwika Akbar Indrawan G4A017083
Kirana Sitaresmi G4A017085
Swastika Annafi G4A017064
Talitha Apta Nitisara G4A018035
Syahrefa Aulia Zahra G4A018037

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, September 2019
Pembimbing,

dr. Basiran, Sp.KJ

 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Usia : 24 tahun
No RM :
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap,
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kalijeruk Rt:06 Rw:01 Kawunganten Banyumas
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 24 September 2019

B. Anamnesis
Telah dilakukan autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada
Ayah serta Ibu kandung pasien yang dilakukan di RSUD Banyumas pada hari
Sabtu, 28 September 2019 :
1. Keluhan Utama

2. Keluhan Tambahan
a. Berdiam diri di kamar
b. Nafsu makan menurun
c. Tertawa sendiri
d. Menagis
e. Melamun
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Autoanamnesis

b. Alloanamnesis
 Berdasarkan keterangan Ayah pasien, Pasien datang ke IGD RSUD
Banyumas (24/09/2019) dengan keluhan
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Psikiatri
Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya, dimana
gejala awal dialami pada tahun 2014. Pasien sudah pernah dirawat
inap di RSUD Banyumas sebanyak 4 kali karena gangguan psikiatri.
b. Penyalahgunaan Obat-Obatan, Alkohol Dan Zat Adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal pasien.
c. Yang Mendahului Penyakit
1) Faktor Organik
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), trauma kepala (-)
2) Faktor Predisposisi

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keterangan keluarga pasien, tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa atau mengalami riwayat gangguan jiwa
lainnya.
6. Silsilah Keluarga
 Keterangan :

7. Riwayat Sosisal Ekonomi

Pasien merupakan anak ke-4 dari 7 bersaudara yang memiliki
seorang Ayah bernama Tn.Muhadi sebagai buruh dan Ibu Ny. Ngatini
seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama 5 orang anggota
keluarganya dalam satu rumah beratap geteng dan beralas lantai.
Keluarga pasien merupakan keluarga dengan ekonomi menengah ke
bawah.
8. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir melalui persalinan normal dibantu oleh Ibu
Bidan dan Dukun Bayi. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang
dikehendaki. Kesehatan fisik ibu pasien saat mengandung sehat
dan tidak terdapat kelainan. Umur kehamilan 9 bulan, dimana bayi
lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 3000 gram.
2) Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-Kanak
Tidak didapatkan adanya gangguan perkembangan motorik
kasar, halus, bahasa, maupun sosial saat balita. Kepribadian
pasien lebih cenderung pendiam, namun memiliki banyak
teman dan lebih sering bermain diluar rumah. Pasien
merupakan anak yang mendapat perhatian dari orangtua dan
saudaranya.
b) Masa Remaja
 Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga sendiri,
diasuh dengan cara seperti biasa pada anak lainnya yaitu diberi
kasih sayang dan perhatian. Pasien berkembang seperti anak
lainnya, bermain dengan temannya dan bersekolah. Pasien
berkembang menjadi anak yang cenderung pendiam dan jarang
bercerita tentang masalah yang dialaminya. Di sekolah pun
pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Sejak lahir, pasien tinggal bersama dengan orang tua dan
saudara kandungnya. Pasien diasuh oleh orang tua kandungnya
dengan penuh perhatian dan kasih sayang. Pasien memiliki
kepribadian yang cenderung pendiam dan jika ada masalah yang
dihadapinya, pasien tidak pernah bercerita tentang masalahnya
kepada orang tua atau saudaranya.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan
seksualnya. Sebelumnya pasein tidak pernah menjalin hubungan
(pacaran) dengan laki-laki, namun 6 tahun yang lalu pasien sempat
diajak menikah oleh teman laki-lakinya dan pasien menolak
tawaran tersebut.
5) Kegiatan Moral Spiritual
Sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang rajin beribadah
yaitu dengan rajin sholat 5 waktu dan mengaji di Mushola. Namun
saat ini pasein cenderung tidak melaksanakan sholat dan mengaji.
6) Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan siswa tamatan SD dan SMP. Pasien
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan baik hingga mendapat
predikat rangking 6 di kelas. Namun, pasein tidak melanjutkan
pendidikan selanjutnya dan lebih memilih untuk berkerja.
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya sudah pernah bekerja. Pasien sempat
bekerja di pabrik roti wilayah Jakarta selama 3 bulan. Setelah
 berhenti kemudian pasien mengikuti kakanya untuk berdagang,
namun saat ini pasien tidak bekerja.
8) Aktivitas Sosial
a) Dalam Keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan Ayah, Ibu dan
adiknya. Namun, pasien tidak terlalu dekat dengan ayahnya
dan lebih merasa nyaman dengan ibunya. Di rumah pasien
cenderung pendiam dimana lebih banyak menhabiskan waktu
sendiri di kamar dan pribadi yang tertutup dimana pasien
jarang menceritakan masalahnya dengan keluarga.
b) Dengan Tetangga
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar, dan
jarang mengikuti kegiatan-kegiatan dilingkungan sekitar.

1. Kesimpulan anamnesis
a. Pasien seorang perempuan, berusia 24 tahun, belum menikah,
beragama Islam, suku Jawa.
b. Pasien datang IGD RSMS tanggal 24 September 2019 dengan keluhan
c. Perjalanan penyakit berawal dari 6 tahun yang lalu, kemudian 1
minggu yang lalu kambuh lagi, dimana sudah mengalami
kekambuhan yang ke-4 kalinya.
d. Pasien merupakan pribadi yang pendiam dan jarang mengutarakan
masalah yang sedang dihadapinya dengan keluarga.
e. Faktor pencetus yaitu masalah psikososial
f. Faktor predisposisi yaitu

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Perempuan, sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
2. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 85 x/menit
 c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36.5 ºC
e. Berat badan : 50 kg
f. Tinggi badan : 155 cm
3. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
d. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
e. Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)
f. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS,batas kiri bawah SIC V
LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan
bawah SIC IV LPSD
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
h. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskular,
tidak teraba masa
j. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)
D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum : Tampak sakit jiwa
2. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
3. Orientasi
a. Orang : Baik
b. Waktu : Baik
c. Tempat : Baik
d. Situasi : Baik
4. Sikap : Non kooperatif
5. Tingkah Laku : Hipoaktif
6. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Non realistis
b. Isi pikir :
c. Progresi pikir : Remming
7. Gangguan Presepsi
a. Halusinasi : Dengar (+), visual (-)
b. Ilusi : (-)
8. Roman Muka : Hipomimik
9. Mood :
10. Afek :
11. Perhatian : Mudah ditarik, sukar dicantum
12. Hubungan Jiwa : Baik
13. Insight :

E. Sindrom
1. Skizofrenia
a. Halusinasi auditorik (+)
b.

F. Diagnosis Banding
1.
G. Diagnosis Multiaksial
 1. Axis I : F20.5 Skizofrenia Residual
2. Axis II : Kepribadian introvert
3. Axis III :-
4. Axis IV : Masalah psikososial
5. Axis V : GAF scale 70-61

H. Terapi
1. Perawatan rawat inap
2. Medikamentosa
a. PO Diazepam 2 x 1 ampul
b. PO Haloperidol 3 x 5 mg
c.
3. Psikoterapi Edukatif
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan
selanjutnya.
b. Memberikan dorongan, semangat, dan motivasi agar keluarga pasien
tidak merasa putus asa dan agar pasien semangat menghadapi
hidupnya.

I. Prognosis
1. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak Ada Baik
Stressor psikososial Ada Buruk
Sosial ekonomi Ada Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk
2. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 25 tahun Buruk
Jenis penyakit Skizofrenia residual Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
 Kelainan organik Tidak Ada Baik

J. Kesimpulan
1. Pasien seorang perempuan, berusia 24 tahun, belum menikah, beragama
Islam, suku Jawa.
2. Pasien datang IGD RSMS tanggal 24 September 2019 dengan keluhan
3. Perjalanan penyakit berawal dari 6 tahun yang lalu, kemudian 1 minggu
yang lalu kambuh lagi, dimana sudah mengalami kekambuhan yang ke-4
kalinya.
4. Diagnosis multiaxial pada pasien adalah sebagai berikut :
Axis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Axis II : Kepribadian introvert
Axis III :-
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : GAF scale 70-61
5. Penatalaksanaan pada pasien yaitu dilakukan rawat inap, serta diberikan
pengobatan medikamentosa dan psikoterapi edukatif.