DEPARTEMEN KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
Nomor Telp :-

2. Komposisi Keluarga:

3. Genogram:

4. Type Keluarga:
a. Type Keluarga:
b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut.

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 5. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik)

6. Religius

7. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

3. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/ Kesehatan yang telah
Polio/ DPT/ dilakukan
HB/
Campak)

b. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

3. Mobilitas Geografis Keluarga:

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat:

5. Sistem pendukung keluarga

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga:

2. Struktur Kekuatan Keluarga:

3. Struktur Peran (Peran Masing-masing Anggota Keluarga):

a. Peran formal
b. Peran informal
c. Analisis model peran
d. Veriabel yang mempengaruhi struktur peran

4. Nilai dan Norma Keluarga :

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi Sosialisasi

3. Fungsi Keperawatan Kesehatan

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 a. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya:
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
4. Fungsi reproduksi

5. Fungsi ekonomi

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek:
2. Stressor jangka panjang:
3. Respon keluarga terhadap stressor:
4. Strategi koping:
5. Adaptasi keluarga
6. Strategi adaptasi disfungsional:

G. HARAPAN KELUARGA

H. PEMERIKSAAN FISIK

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 FORMAT ANALISIS DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tanggal Data Diagnosis Keperawatan

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 SCORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan :
NO Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah
- Sejahtera 3
- Defisit kesehatan 3 1
- Ancaman/risiko kesehatan 2
- Krisis 1
2 Kemungkinan masalah diubah
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensial untuk dicegah
- Tinggi 3
1
- Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
- Masalah dirasakan dan harus segera 2
ditangani
1
- Masalah dirasakan tapi tidak perlu
ditindak lanjuti dengan segera 1
- Masalah dirasakan tidak ada 0

Diagnosis Keperawatan Sesuai Prioritas :

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 NURSING CARE PLAN

Data Diagnosa keperawatan NOC NIC

Data pendukung Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
masalah

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.

 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Analisis :
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R

By. Ns. Sri Wahyuni. A, S.Kep.