No Dokumen : WRK-FR-HSE-09A

INVESTIGASI DAN PELAPORAN

No Revisi : 00
KECELAKAAN KERJA Tgl Berlaku : 11/25/2015

Tujuan dari penyelidikan lengkap ini adalah untuk mengidentifikasi penyebab langsung dan penyebab dasar sehingga tindakan dapat diambil untuk
mencegah kecelakaan terulang kembali

I TIM INVESTIGASI
NO Tim Investigasi Posisi

II INFORMASI LOKASI KERJA

Unit Bisnis :
Departemen :
Kontraktor :
Supervisor Area :
III INFORMASI KEJADIAN
Lokasi Kecelakaan :
Keadaan cuaca : c Cerah c Mendung c Hujan

Berhubungan dengan kerja : c Ya c Tidak

Tanggal dan waktu kejadian :
Dilaporkan oleh :
Tanggal dan waktu dilaporkan :
Kegiatan yang dilakukan :
IV INFORMASI KERUGIAN
c First Aid Injury (can work immediately) c Fire Incident
c Near-miss c Fatality
c Medical Treatment Injury c Property Damage
c Lost Time Injury
V IDENTITAS KORBAN
Nama korban : Usia :
Identitas KTP :
Alamat :
Posisi/Jabatan :
VI BAGIAN TUBUH YANG CIDERA
c Kepala c Pergelangan tangan c Pantat c Hancur c Keseleo
c Mata c Tangan c Paha c Patah c Tersengat listrik
c Telinga c Jari c Betis c Dislokasi c Terbakar
c Muka c Dada c Lutut c Putus c Multiple
c Leher c Batang tubuh c Kaki c Terbaret c Lainnya ….
c Pundak c Punggung c Pergelangan kaki c Tertusuk
c Lengan c Perut c Jari kaki c Sobek
c Siku c Panggul c Memar
VII DESKRIPSI KEJADIAN
 No Dokumen : WRK-FR-HSE-09A
INVESTIGASI DAN PELAPORAN
No Revisi : 00
KECELAKAAN KERJA Tgl Berlaku : 11/25/2015
VIII SAKSI-SAKSI
Nama Jabatan Departemen Tanda Tangan

Lampirkan pernyataan saksi, sketsa/foto jika diperlukan

VIII ANALISA KECELAKAAN

Tandailah faktor-faktor penyebab kecelakaan
c Pembebanan yang salah c Gagal mengingatkan c Penempatan yang salah c Pengangkatan yang salah c Bermain-main

Mengoperasikan pada Membuat pelindung Mengoperasikan mesin Dalam pengaruh alkohol /

c c c c Posisi salah dalam bekerja c
kecepatan salah keselamatan tidak bekerja tanpa wewenang obat-obatan
Pekerja

Bukan orang berkompeten Menggunakan alat yang Kegagalan menggunakan Perawatan peralatan Menggunakan peralatan
c c c c c
melakukan pekerjaan rusak APD dengan benar dalam keadaan beroperasi dengan tidak benar

c Terlalu lelah/stress c Masalah pribadi c Gagal mengamankan c Kurang pengalaman c Kurang pengetahuan

Kemampuan fisik/mental Pemuatan dan Pekerjaan berulang atau

c Motivasi yang salah c c Kelalaian orang lain c c
kurang pembongkaran yang salah ergonomi

Sistem peringatan tidak Bahan & peralatan Pelindung peralatan tidak Kurang pembatas atau
c Peralatan tidak memadai c c c c
cukup cacat/rusak dirawat cukup / tidak tepat pelindung

Tertabrak peralatan
Peralatan

c c Tertabrak angkat angkut c Tersetrum c Peralatan yang bergetar c Peralatan berputar

berjalan
Peralatan masih
c Penerangan kurang c Terjepit di titik penjepitan c Peralatan radiasi c Peralatan yang bertekanan c
mengandung energi

Alat pengelasan,
c
pemotongan, pembakaran

Kontak dengan bahan
c c
beracun
Kontak dengan bahan
c c
Material
Kontak dengan cairan Kontak dengan gas mudah Kontak dengan bahan Kontak dengan bahan
c c c
mudah terbakar terbakar reaktif radioaktif
Pengemasan atau
Kontak dengan cairan Identifikasi bahan
c c pembuangan tidak c Label LDKB tidak memadai

sangat beracun sangat mudah terbakar berbahaya tidak memadai

memadai
Penanganan bahan tidak Penyimpanan bahan tidak Pengangkutan bahan tidak Kontak dengan bahan Kontak dengan bahan
c c c c c
memadai memadai memadai mudah meledak oksidator

Terbentur dengan kayu

c Label LDKB tidak memadai c
atau chip yang jatuh

c Kondisi udara c Penerangan kurang c Kebersihan kurang c Ventilasi tidak cukup c Lingkungan bising
Lingkungan

Suhu ekstrim (terlalu Ruang bekerja tidak Lingkungan beradiasi Lingkungan basah atau
c c c Lingkungan berdebu c c
panas/dingin) memadai tinggi licin
Area tidak cukup untuk
c c Area terbuka c Area penanganan limbah c Area water treatment
bekerja

c Kurang pengawasan c Pelatihan tidak memadai c Perawatan tidak baik c Kurang informasi/instruksi c Standar kebersihan kurang

Pengarahan sebelum Kurang standar Pemantauan pemenuhan Kurang standar perawatan

c c c c Tidak ada prosedur c
bekerja tidak memadai komunikasi bahaya tidak memadai preventif

Pemantau pemenuhan Kurang pertimbangan Kurang penjadwalan

Sistem

c c c Metode kerja berbahaya c Tidak ada peralatan c

tidak memadai faktor ergonomi perawatan preventif

HIRADC atau JSA tidak Seleksi kontraktor tidak Seleksi karyawan tidak
c c c c Delegasi tidak tepat c Desain tidak tepat
memadai memadai memadai

LOTO, Ijin kerja atau

Ketersediaan APD tidak Spesifikasi pembelian
c Regulasi tidak cukup c c Tidak ada peralatan c persyaratan K3 lainnya c
memadai tidak memadai
tidak memadai
 No Dokumen : WRK-FR-HSE-09A
INVESTIGASI DAN PELAPORAN
No Revisi : 00
KECELAKAAN KERJA Tgl Berlaku : 11/25/2015
IX PENYEBAB LANGSUNG (pertimbangkan urutan kejadian)

X PENYEBAB DASAR

XI TINDAKAN PERBAIKAN YANG DILAKUKAN

1 Immediate action / Segera - ditujukan untuk penyebab langsung
Tindakan Perbaikan Dilakukan oleh / PIC Target Selesai Tanggal Selesai Keterangan

2 Tindakan perbaikan lanjutan - untuk tindakan perbaikan jangka panjang

Tindakan Perbaikan Dilakukan oleh / PIC Target Selesai Tanggal Selesai Keterangan

XII KOMENTAR MENGENAI KECELAKAAN DAN KEEFEKTIFAN TINDAKAN PERBAIKAN

(Manager Project/Manager Construction/Supervisor Area )

XIII PENUTUPAN LAPORAN KECELAKAAN

Kolom ini hanya diisi bila semua tindakan yang terkait sudah dilakukan. Laporan kecelakaan atau hampir celaka ini, termasuk penyelidikan
dan tindakan perbaikan telah sepenuhnya dilaksanakan. Keefektifan tindakan perbaikan telah dievaluasi
Nama Tanda Tangan

Posisi Tanggal
 No Dokumen : WRK-FR-HSE-09A
INVESTIGASI DAN PELAPORAN
No Revisi : 00
KECELAKAAN KERJA Tgl Berlaku : 11/25/2015

WITNESS STATEMENT FORM

Tanggal :
Nama :
Jabatan :
Bagian :
Kontraktor :

Tanda tangan Saksi :

Pernyataan :