REFERAT BEDAH PLASTIK

SKIN FLAP

Oleh:
dr. Broto Susilo

Pembimbing:
dr. Erythrina Permata Sari, Sp.BP-RE(K)

Bagian Bedah Plastik dan Rekonstruksi

Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP Dr. Kariadi
Semarang, 2018

1
 PENDAHULUAN

Penggunaan flap merupakan teknik yang penting dalam menangani luka berat. Pada
umumnya, flap jaringan kutan yang digunakan dalam bidang bedah plastik terdiri atas
kulit dan jaringan-jaringan pada tubuh yang dihubungi oleh pedikel vaskuler atau
kulit. Flap yang baik akan membantu dalam penyembuhan luka dengan baik serta
memperbaiki aspek fungsional dan estetika dari kulit. Rekonstruksi defek kulit
merupakan suatu tantangan berat bagi setiap dokter bedah, dimana hasilnya yang
diamati oleh semua orang yang melihat pasien itu. Hasil yang kurang baik dapat
merugikan dalam hal fungsional maupun estetik. Oleh karena itu, keberhasilan
rekonstruksi memerlukan suatu pemahaman ilmu faal dan anatomi kulit, analisa yang
seksama, pertimbangan yang tepat terhadap berbagai pilihan untuk jaringan donor,
serta ketelitian dan kemahiran dalam melakukan teknik pengendalian jaringan.1,2,3

DEFINISI
Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat
dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat
asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien.
Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung
tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang
mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap)
yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya. 2,3

2
SEJARAH
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama
ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang
sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci
agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian
besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan
pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai
dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled
technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.
Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa
Inggris dengan sebutan “B.L” dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada
Gentleman’s Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru
dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John
Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada
tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade
kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali
memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae
yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa
flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang
hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain 1, 2

Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka menutup defek
jaringan yang ada pada daerah resipien. Flap kulit digunakan sebagai penutup luka
saat kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang
diperlukan pada skin graft.

3
INDIKASI FLAP KULIT
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang
yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak
direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang
yang dapat menghambat penyembuhan luka12.

Indikasi Penggunaan Flap:

1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo,
saraf, pembuluh darah).
2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft /
full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dll)
3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).
4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.
5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna
perbaikan struktur dibawahnya.

4
ANATOMI

Gambar 1. Ilustrasi Anatomi Kulit. Dikutip dari kepustakaan 12

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu :
1. Lapisan epidermis atau kutikel dimana terdiri atas : stratum korneum, stratum
lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) adalah lapisan di bawah epidermis
yang jauh lebih tebal daripada epidermis dimana secara garis besar dibagi menjadi
dua bagian yakni pars papilare dan pars retikulare.
3. Lapisan subkutis (hipodermis) adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.

5
KLASIFIKASI
Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan
flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu
4,5
berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor.
Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :

1. Berdasarkan Vaskularisasi
Untuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan suplai darah
yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada flap, yaitu :

 Flap Random - Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal
tetapi berasal dari arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara
anatomis, maka flap ini disebut flap random. Flap kutaneus termasuk dalam
kategori ini. 4,5

Gambar 2. Flap Random dan Flap Aksial. Dikutip dari Kepustakaan 6

6
  Flap Aksial- Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka
disebut sebagai flap axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini. 4

Gambar 3. Flap Aksial. Dikutip dari Kepustakaan 6

Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu pembuluh
darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya arteri, dan
masih bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap acak.2

Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan
flap inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial
dan arteri supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan
pipi.2

Gambar 4. Flap Dahi. Dikutip dari Kepustakaan 6

Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari arteri
mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak,
misalnya setelah pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan

7
bersama-sama flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai
lapisan yang berepitel dalam mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.2

Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai
tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek
pada tangan, lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher
melalui perantaraan tangan atau lengan bawah.2

Gambar 5. Flap Inguinal. Dikutip dari Kepustakaan 6

Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes dan Nahai
telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan bebagai
macam tipe flap otot.4

8
 Gambar 6. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler 4

Tabel 1. Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi 4

1. Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)

2. Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis)

Klasifikasi Mathes and Nahai

I. Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)

II. Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)
III. Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)
IV. Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)
V. Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya,
latissimus dorsi)

9
2. Berdasarkan jaringan yang digunakan
Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang
suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut
4
digunakan. Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada
flap kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap
fasiokutaneus).4

Gambar 7. Flap Inguinal. Dikutip dari Kepustakaan 6

10
 Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan 4

1. Kulit (kutaneus)
2. Fasia
3. Otot
4. Tulang
5. Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)
6. Gabungan
 Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)
 Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)
 Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)
 Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)
 Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan
nervus peroneal dalam)

3. Berdasarkan lokasi donor

Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
 Flap lokal- Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah
yang memiliki defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat
dibagi menjadi, yaitu 4,5 :
 Pivotal (geometrik)- Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik
penting pada donor ke defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan
interpolasi. 4
 Rotasi - Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga
dengan sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari
lingkaran pergeseran flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi
dengan suatu sayatan pendukung di arah yang berlawanan.

11
 Gambar 8. Flap Rotasi. Dikutip dari Kepustakaan 6

Gambar 9. Flap rotasi. Pemindahan dilakukan pada arah melingkar yang

mengelilingi titik yang telah ditetapan terutama dalam satu daerah. Flap ini
berbentuk semisirkuler 4

12
Transposisi - Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan
ditransposisikan pada jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan
flap dengan warna dan tekstur yang mirip dari donir yang berbeda. Sehingga
flap ini paling sering digunakan untuk defek pada kepala dan leher.5

Gambar 10. Flap Transposisi. Dikutip dari Kepustakaan 6

Gambar 11. Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama.
Semakin banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi. 4

13
Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan
plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama
panjang. Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh
perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z
terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis
(kontraktur linear).2

Gambar 12. Flap Z Plastik. Dikutip dari Kepustakaan 6

14
 Flap Interpolasi- Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana
flap dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan
seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap harus dipisahkan dan disisipkan
setelah terjadi neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan contoh flap
interpolasi yang paling sering digunakan.

Gambar 13. Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan
tangkai flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area
resepien. (A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai
dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah
4
lengkap

 Flap Maju - Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek
kulit atau menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi
empat, setelah flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat
membentuk apa yang disebut ”telinga anjing”. Lipatan kulit ini dapat dieksisi.
Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat
untuk menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.7

15
Gambar 14. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus
dari donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral. 4

Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni :

o Pedikel tunggal
Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya
sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke
arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan
menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.5,8
o Bipedikel
Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat
jelas dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya
dari dahi ke kulit kepala). 4

16
 Gambar 15 . Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan 4
o V-Y
Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser
untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Gambar 16. Flap V-Y 4

 Flap jauh
Jaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal
dari bagian tubuh disebut sebagai flap “jauh”. Flap jauh dapat disertai pedikel atau
bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada
pembuluh darah resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan
mikroskop, dan dikenal sebagai “microsurgical anastomosis” .4

17
 Gambar 17. Flap Jauh. Dikutip dari Kepustakaan 6

Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor4

1. Lokal (misalnya flap kutaneus)

 Pivotal (geometrik)
o Rotasi
o Transposisi
o Interpolasi
 Advancement
o Pedikel tunggal
o Bipedikel
o V-Y
2. Jauh
 Pedikel (misalnya flap groin)
 Bebas (misalnya, TRAM bebas)

18
TEKNIK PEMBUATAN FLAP
Dalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola
pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya
pada urutan yang terbalik.9
Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney. Kenakan
pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola
dari defek ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda memotong pola
meliputi dasar flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali anda
menggerakkannya maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi,
tanpa menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada
yang diperlukan, terutama panjangnya. Anda dapat merapikan flap yang terlalu besar
dengan mudah, tetapi anda tidak dapat memperpanjang flap yang terlalu kecil.9

PEMANTAUAN SKIN FLAP

Setelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk
viabilitas sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap,
yang dapat mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang
terbaik untuk menilai flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi
arteri dan flap yang berwarna kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari
aliran vena. Dua tes tambahan yang sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah
capillary refill dan suhu. Penilaian perdarahan dari flap setelah penusukan dengan
jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu metode yang dapat diandalkan untuk
penilaian secara klinis. Sebagai tambahan untuk penilaian klinis, tes objektif seperti
monitoring PH dan monitoring PO2 transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi
secara dini iskemia flap. Doppler sering digunakan, sedangkan laser Doppler makin
meningkat penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi temperatur
permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga berguna,
meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.9

19
Evaluasi Sirkulasi Flap
Evaluasi untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap dapat dilakukan dengan
beberapa test yaitu:
1. Test Dermal Bleeding.
2. Test Capillary Filling
3. Test Saline wheal
4. Test Fluorescein Dye
5. Test Atropin absortion
6. Test Histamine Scratch
7. Test Doppler Flowmeter
8. Test Photoplethysmegraph
9. Test Thermography infrared
10. Test dgn Isotop Radioactiv

KOMPLIKASI
Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu: 10
1. Pre operasi - Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab
kegagalan flap terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah
ke flap, atau rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering
mengakibatkan masalah awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor yang
terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut
menyebabkan komplikasi flap.
2. Intra Operasi - Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi,
mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap
dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.

20
3. Post Operasi - Hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan
mengakibatkan nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai
komplikasi. 4

Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di bawah
kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Yang
perlu diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan pisau
tajam pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani semua
flap, terutama pada sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan
menggunakan forsep ibu jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan
sudut kurang dari 450. Gunakan jarum dan benang jahitan yang halus. (5) Pastikan
bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan tidak terdapat hematoma di
bawahnya.9

Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi
dengan split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini,
sehingga abnda dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.9,11

PENANGANAN KOMPLIKASI
Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri
pada hari ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan
luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis
flap. Jika kita memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut,
sebaiknya menempatkan drain untuk sementara waktu.10

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Taylor B, Bayat A, Basic Plastic Surgery Techniques And Principles: Flap

Surgery. Volume 11. Edisi 5.
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:
EGC, 2000. hal. 313-17.
3. Schwartz I. Seymour. Principles Of Surgery. Volume 2. 7th ed. McGraw-
Hill. New York.
4. Chrysopoulo HT. Flaps Classification. [Online]. 2005 June 26 [cited 2007
Oct 24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.
5. Downs BW. Skin Flaps Design. [Online]. 2006 August 30 [cited 2007 Oct
24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.
6. Robinson. KJ, dkk. Surgery Of The Skin Procedural Dermatology,
Philadelphia. 2005
7. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah Essential Of Surgery. Jakarta : EGC,
1994
8. Thorne HC, Muscle Flaps and Their In: Mathes. JS, Levine Jamie. Grabb &
Smith Plastic Surgery, 6th ed. P. 9-14
9. Awori Nelson. Skin Graft dan Flap In: Nelson Awori et al. Bedah Primer:
Trauma. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2000. p.72-5
10. Woodberry KM. Flaps, random skin flaps. [Online]. 2006 May 3 [cited 2007
Oct 24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.
11. Rothrock.CJ, dkk. Alexanders Care Of The Patient In Surgery. Plastic and
Reconstructive Surgery. 12 th ed.
12. Available. Image Bank : Skin Flap. [serial online]2007. [citied 2010 Sept 6],
avalaible from: URL : http://id.wikipedia.org/wiki/Kulit

22