Keperawatan Medikal Bedah I

PEMASANGAN PIPA NASOGASTRIK

(NASOGASTRIC TUBE/NGT )

Dosen Pengajar/Fasilitator : Reny Sulistyowati

Ns,S.Kep.,M.Kep
Nama Anggota :
- Dewi Yansyah (PO.62.20.1.18.048)
- Hery Dinata (PO.62.20.1.18.055)
- M. Sigit Ariyoyudanto (PO.62.20.1.18.063)
- Rania Magfira (PO.62.20.1.18.070)
- Trisno (PO.62.20.1.18.077)

Prodi / Kelas : DIII KEPERAWATAN / Reguler 21B

DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PALANGKARAYA
TAHUN AJARAN 2019 / 2020
 PENGANTAR

Panduan clinical skill lab (CSL) Sistem Gastroenterohepatologi ini terdiri atas 5 (lima)
keterampilan utama, yaitu :
1. Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan Sistem Gastroenterohepatologi
dimana penggalian riwayat penyakit sudah lebih spesifik mengarah ke Sistem
Gastroenterohepatologi
2. Keterampilan pemeriksaan fisik dan keterampilan diagnostik. Diharapkan setelah
selesai mengikuti kegiatan keterampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan
anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik sehubungan sistem ini secara berurutan
serta mengetahui keadaan normal ataupun abnormal dari sistem ini.
3. Teknik pemasangan pipa nasogastrik
4. Pemeriksaan rektum (colok dubur)
5. Keterampilan cara membaca foto radiologi yang berkaitan dengan kelainan-kelainan
Sistem Gasteroenterohepatologi.
Buku panduan ini selain memuat panduan belajar langkah-langkah melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan ketrampilan klinik lain, juga berisi daftar tilik sebagai lembar
penilaian dari instruktur terhadap mahasiswa sebagai penilaian akhir serta membantu
dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatih.
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan dan
penyusunan buku panduan ini.

Makassar, September 2012

Koordinator Clinical Skill Lab (CSL)
Sistem Gastroenterohepatologi FK UNHAS
PEMASANGAN PIPA NASOGASTRIK (NASOGASTRIC TUBE/NGT )

Pengertian
Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan pipa panjang
yang terbuat dari polyurethane atau silicone melalui hidung, esofagus sampai kedalam
lambung dengan indikasi tertentu. Sangat penting bagi mahasiswa kedokteran untuk
mengetahui cara pemasangan pipa NGT dan mengetahui pipa NGT tersebut sudah masuk
dengan benar pada tempatnya.

Indikasi
Ada 3 indikasi utama pemasangan NGT :
1. Dekompresi isi lambung
Mengeluarkan cairan lambung pada pasien ileus obstruktif/ileus paralitik
peritonitis dan pankreatitis akut.
Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung
(mengeluarkan cairan lambung)
2. Memasukkan Cairan/Makanan ( Feeding, Lavage
Lambung) Pasien tidak dapat menelan oleh karena
berbagai sebab Lavage lambung pada kasus keracunan
3. Diagnostik
Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi lambung.

Kontraindikasi
Kontraindikasi pemasangan NGT meliputi:
1. Pasien dengan maxillofacial injury atau fraktur basis cranii fossa anterior.
Pemasangan NGT melalui nasal berpotensi untuk misplacement NGT
melalui fossa cribiformis, menyebabkan penetrasi ke intrakranial
2. Pasien dengan riwayat striktur esofagus dan varises esofagus.
3. Pasien dengan tumor esofagus

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat pemasangan NGT:
1. Iritasi hidung, sinusitis, epistaksis, rhinorrhea, fistula
esophagotracheal akibat pemasangan NGT jangka lama.
2. Pneumonia Aspirasi.
3. Hypoxia, cyanosis, atau respiratory arrest akibat tracheal intubation
Tujuan
Pembelajaran:
Tujuan Umum:
Setelah mengikuti kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan pemasangan NGT secara
benar.

Tujuan Khusus:
Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:
1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemasangan NGT.
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemasangan NGT
3. Melakukan pemasangan NGT sesuai dengan prosedur.

Media dan alat bantu pembelajaran :

- Daftar panduan belajar Pemasangan NGT.
- Stetoskop, handscoen (sarung tangan), pipa nasogastrik
- Jelly, lap, sabun dan wastafel (air mengalir) untuk simulasi mencuci tangan
- Audio-visual

Metode pembelajaran :
1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar
2. Ceramah
3. Diskusi
4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)
5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

Bahan dan Alat

Handscoen
Selang nasogastrik (Nasogastric tube)
Jeli silokain atau K-Y jelly Stetoscope
Spoit 10 cc
Non-allergenic tape
Curved Basin
Suction
Deskripsi Kegiatan

Kegiatan Waktu Deskripsi

1. Pengantar 5 menit Pengantar
2. Demonstrasi oleh 30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa
Instruktur 2. Instruktur memberikan contoh
bagaimana cara melakukan
Pemasangan NGT dan Colok dubur
(Rectal toucher)
3. Mahasiswa menyimak/mengamati
4. Memberikan kesempatan kepada
mahasiswa untuk bertanya dan
instruktur memberikan penjelasan
tentang aspek-aspek yang penting
5. Mahasiswa dapat menanyakan hal-
hal yang belum dimengerti dan
instruktur menanggapinya
3. Praktek bermain peran 100 menit 1. Mahasiswa berpraktek melakukan
dengan umpan balik pemasangan NGT dan Colok dubur
(rectal toucher) secara serentak
2. Mentor berkeliling di antara
mahasiswa dan melakukan supervisi
menggunakan daftar tilik.
3. Setiap mahasiswa paling sedikit
berlatih 1 kali
 4. Curah pendapat / diskusi
Total waktu
15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : apa yang
dirasakan mudah atau sulit ?
2. Instruktur menyimpulkan dengan
menjawab pertanyaan dan
memperjelas hal-hal yang masih
belum dimengerti
150 menit

Prosedur Tindakan
1. Melakukan Informed Consent kepada pasien:
a. Menjelaskan indikasi pemasangan NGT sesuai dengan kondisi pasien
b. Prosedur pemasangan NGT.
c. Meminta persetujuan pasien.
2. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk pemasangan NGT.

Gambar 1. Peralatan pemasangan NGT

3. Mencuci tangan dan memakai Personel Protective Equipment ( Handscoen).
4. Memposisikan pasien setengah duduk dengan kepala sedikit di tekuk ke depan (High
Fowler) bila pasien sadar.
5. Memposisikan pasien dalam posisi telentang jika pasien tidak sadar.
6. Melakukan pengukuran / perkiraan batas lambung dengan menggunakan NGT, yaitu
dari hidung ke telinga, lalu dari telinga ke processus xiphoideus. Menentukan batas
panjang NGT yang akan dimasukkan dengan melihat indikator yang pada NGT.

Gambar 2. Pengukuran NGT

7. Mengoles NGT dengan K-Y Jelly.
8. Memasukkan NGT melalui hidung secara pelan-pelan sampai mencapai lambung
(sampai batas yang telah ditentukan sebelumnya) .
9. Menguji letak NGT apakah sudah sampai lambung dengan menggunakan metode
Whoosh tes :
a. Memasang membran stetoskop setinggi epigastrium kiri.
b. Melakukan aspirasi udara dengan spoit 10 cc.
c. Memasang spoit 10 cc yang telah berisi udara ke NGT.
d. Menyemprotkan udara yang berada di dalam spoit dengan cepat sambil
mendengarkan ada tidaknya suara “whoosh” pada stetoskop. Jika terdengar
suara “whoosh” maka NGT telah masuk ke dalam lambung. Jika tidak terdengar
maka selang NGT dimasukkan/dikeluarkan beberapa cm. Kemudian dilakukan
pengulangan metode “whoosh” hingga terdengar suara pada stetoskop.

Gambar 3. Whoosh test

10. Melakukan fiksasi NGT pada hidung dengan menggunakan plester.
11. Menyambungkan NGT dengan botol penampung.
12. Membuka dan membuang handschoen pada tempat sampah medis.
13. Melakukan cuci tangan.

Gambar 2. Fiksasi NGT

 TINJAUAN

KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 April 2011

1. Identitas Pasien

Tahap pengkajian dilakukan pada tanggal 25 april 2011 pada Ny.

Mk. Klien berumur 81 tahun, perempuan, dengan alamat Ngalian,

Semarang. Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien

adalah seorang janda, pada saat ini klien sudah tidak bekerja.

Klien masuk ke RSUD Tugurejo pada tanggal 23 April 2011, No.

Register 254970 dengan diagosa medis stroke hemoragik.

Selama dirawat yang menanggung biaya perawatan klien adalah

Tn. Ng, 55 tahun, pekerjaan swasta. Tn.Ng adalah anak dari Ny.

Mk.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama

Saat dikaji klien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas,

klien mengalami penurunan kesadaran, klien dalam keadaan

apatis dengan pengukuran tingkat kesadaran Glasgow Coma

Scale (GCS) E3M5Vafasia.

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga mengatakan dua hari yang lalu (21 April 2011) sekitar pukul

14.00 WIB, saat mengikuti kegiatan pengajian di mushola, klien

duduk berdampingan dengan jamaah lain dan tiba-tiba

jatuh tidak

44
 sadarkan diri, tidak ada muntah, tidak kejang, kemudian oleh

keluarga dibawa ke IGD RSUD Tugurejo, TD klien saat masuk

215/110 mmHg dan dianjurkan untuk rawat inap. Klien sudah

mendapat terapi dari dokter dan sudah dilakukan CT Scan,

hasilnya terjadi perdarahan intra serebral.

c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien menderita hipertensi sudah

lama kira-kira 5 tahun, namun jarang dikontrolkan karena klien

menolak untuk periksa. Setiap kali sakit klien hanya minum obat

yang dibeli di warung, obat yang biasa dibeli adalah obat sakit

kepala. Klien akan periksa ke dokter jika kondisi sudah lemah

dan tidak berdaya. Keluarga mengatakan klien belum pernah

dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit hipertensi.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang

menderita penyakit stroke, hipertensi, dan tidak ada riwayat

diabetes melitus ataupun penyakit jantung.

3. Pengkajian Pola Fungsional (Data Fokus)

a. Pola nutrisi dan metabolik

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x sehari

dengan nasi, lauk, sayur, dengan porsi sedang habis. Dengan

mengurangi garam karena klien menderita hipertensi, garam

yang digunakan seperempat sampai setengah sendok teh, klien

juga tidak makan

45
makanan seperti daging kambing, sayuran dari bayam, daun

singkong, melinjo. Klien lebih sering makan tahu atau tempe

sebagai lauk, klien sesekali makan daging ayam. Kurang lebih

3 hari sebelum dirawat klien tidak mau makan karena klien tidak

nafsu makan, klien ingin semua anak-anaknya berkumpul.

Selama dirawat klien mendapat diit cair (susu) 200 cc/ 4 jam,

karena keluarga menolak dipasang Nasogastrik Tube (NGT)

maka keluarga hanya menyuapi klien 2-3 sendok makan susu.

Pada hari ke 3 perawatan, setelah mendapat penjelasan dari

dokter keluarga klien menerima untuk dilakukan tindakan

pemasangan NGT karena kondisi klien mulai melemah. Klien

mengalami gangguan menelan, hal itu bisa diketahui karena

setiap kali klien disuapi susu cair atau air putih selalu keluar

lagi. Dan pada saat dilakukan tindakan pemasangan NGT pada

klien mengalami kesulitan menelan sehingga NGT sulit masuk,

namun akhirnya NGT bisa masuk. Susu masuk 100 cc pada

sore hari.

Sebelum sakit klien minum 4-5 gelas sehari, pagi teh manis,

siang dan sore hari air putih biasa. Klien tidak mengkonsumsi

kopi. Selama dirawat klien sehari minum tidak menentu.

Keluarga menyuapi 2-3 sendok makan air putih tiap kali minum.

Klien terpasang infus Ringer Lactat (RL) 20 tetes permenit,

dalam sehari klien menghabiskan 3 flabot infus (1500 cc) dan

Manitol 4 x 125 cc perhari.

46
b. Pola eliminasi

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 2 hari

sekali dengan konsistensi sediki padat, warna kuning, bau

khas. Selama dirawat klien belum BAB, klien terpasang diapers.

Sebelum sakit klien BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning,

bau khas, jernih. Selama dirawat klien terpasang DC kateter.

Dalam satu hari keluarga mengaku membuang urin tampung 2

kali kurang lebih sebanyak 500 cc tiap kali membuang urin

dengan warna kuning agak keruh.

c. Pola aktivitas dan latihan

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien mampu mandi,

makan, BAB, dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain.

Selama dirawat, karena klien mengalami hemipharese pada

separuh bagian tubuh yang kiri dan adanya penurunan

kesadaran, semua kegiatan baik mandi, BAB, BAK, makan

dibantu oleh keluarga atau perawat.

d. Pola istirahat tidur

Keluarga mengatakan klien sering bangun tengah malam dan

sulit untuk tidur lagi. Di siang hari klien bisa tidur 1-2 jam.

Selama dirawat klien terlihat tidur terus dan mengalami

penurunan kesadaran.

e. Pola persepsi sensori dan kognitif

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami

gangguan pendengaran, klien tidak pikun, klien mengalami

47
penurunan

48
 penglihatan. Selama dirawat klien mengalami penurunan

kesadaran GCS 8 (E3M5Vafasia)

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pengkajian primer

1) Circulation

Nadi 78 x/menit, suhu 38,2 0 C, Tekanan darah 170/110

mmHg. Denyut nadi dangkal dan kuat, kapilery refil < 3

detik, tidak ada sianosis.

2) Airway

Terdapat lendir pada jalan napas, terdengar bunyi snoring.

3) Breathing

Sesak nafas, nafas cepat, RR: 44 x/menit, nafas cuping

hidung, terpasang O2 kanul 3 liter/menit.

4) Dissability

Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan mudah bangun

bila dirangsang nyeri dan akan mudah tidur lagi), klien

gelisah, GCS E3M5Vafasia.

b. Pengkajian sekunder

1) Keadaan umum : lemah

2) Tingkat kesadaran : apatis, klien gelisah

3) Tanda-tanda vital : TD: 170/110 mmHg, nadi: 78 x/menit,

suhu: 38,2 0 C, RR: 44 x/menit

4) Pengukuran antropometri: TB: 148 cm, BB: 38 kg

49
5) Kepala : bentuk mesochepal, tidak terdapat

luka Rambut : lurus, mulai memutih, kotor

Mata : tidak anemis, isokor 2 mm

kanan/kiri, reflek cahaya positif

kanan/kiri

Hidung : kotor, ada sekret, nafas cuping

hidung, terpasang O2 kanul 3

liter/menit

Telinga : kemampuan pendengaran menurun,

terdapat serumen, tidak

menggunakan alat bantu dengar

Mulut : mukosa kering, warna pucat, bau

mulut, gigi kotor

Leher dan tenggorok : tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak terdapat distensi Jugularis

Vena Presure (JVP), tidak ada batuk,

adanya lendir.

6) Paru-paru

I : dada simetris kanan/kiri, retraksi dada kanan/kiri

sama Pa : taktil vremitus kanan dan kiri teraba

sama

Pe : sonor seluruh lapang

paru A : snoring

50
7) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

Pa : letak ictus cordis pada intra costa V mid clavikulari

51
 Pe : pekak

A : bunyi jantung I dan II terdengar tunggal

8) Abdomen

I : supel, datar

A : bising usus

positif Pe : tympani

Pa : tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan

9) Genital

Memakai diapers, terpasang DC kateter hari ke 3, kotor.

10) Ekstremitas

Klien mengalami hemipharese pada separuh anggota

badan sebelah kiri, kapilery refil < 3 detik, nilai kekuatan

otot tangan kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri

0. Kuku bersih, turgor cukup, terdapat decubitus di bawah

lutut kiri dengan diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak

rata. Plebitis pada tangan kiri yang terpasang infus.

11) Kulit

Warna sawo matang, kering, turgor kulit cukup, kulit kotor,

tidak terdapat edema, terdapat decubitus di bawah lutut

kiri dengan diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata.

52
5. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium tanggal 23 April 2011

Hematologi hasil nilai normal satuan

Lekosit 9,1 3,6 – 11 103/uL

Eritrosit 5,0 3,8 – 5,2 106/uL
Haemoglobin 10,7 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 33,2 35 – 42 %
Trombosit 177 150 – 440 103/uL

Diff count

Eosinofil 0,0 2–4 %

Basofil 0,1 0–1 %
Neutrofil 86,1 50 – 70 %
Limfosit 6,5 25 – 40 %
Monosit 7,3 2–8 %
Kimia klinik

Gula darah 136 <125 mg/dl

sewaktu
Asam urat 4,0 2,4 – 5,7 mg/dl
Ureum 52,0 10,0 – 50,0 mg/dl
Creatinin 0,80 0,60 – 0,90 mg/dl
SGOT 25 0 – 35 u/L
SGPT 13 0 – 35 u/L
Kalium 3,6 3,5 – 5,0 mmol/L
Natrium 137 135 – 147 mmol/ L

53
b. Radiologi tanggal 24 April 2011

Hasil pemeriksaan CT Scan tanpa kontras

Kesan: perdarahan intra serebral pada lobus temporo periero

occipital dextra volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc

c. Therapy tanggal 25 April 2011

Parenteral: Infus ringer lactat 20 tetes/menit selang seling Manitol

125 cc/6 jam / IV

Injeksi : Piracetam 3 gr / 6 jam / IV

Citicolin 500 mg / 12 jam / IV

Asam Tranexamat 1 gr / 8 jam /

IV

Oral : Isosorbit Dinitrate 5 mg / 8 jam /

oral Paraetamol 500 mg / 8 jam /

oral

Diit : cair 200 cc / 4 jam

54
B. Pathway Kasus

Penyakit yang mendasari stroke ( Hipertensi, usia lanjut )

Kepekatan darah meningkat elastisitas pembuluh

darah menurun

55
 Pembentukan thrombus

Sirkulasi darah terhambat

Obstruksi thrombus di otak kerja jantung

meningkat aneurisma

pecahnya pembuluh darah otak

Perdarahan serebral

Perdarahan intracranial Defisit neurologi pada korteks serebri Defisit neurologi

korteks parietalis

Darah merembes ke dalam defisit neurologis korteks

frontalis kegiatan pemrosesan dan parenkim otak integrasi informasi

sensorik

kerusakan/kelemahan primer

peningkatan TIK Gerak motorik primer gangguan sensorik

kontralateral penurunan

kesadaran

Hemiplegi
kontralateral
Gangguan Kelemahan pada
Gangguan
mobilitas fisik
perfusi jaringan
otak Nervus

Kranialis

Penurunan reflek mengunyah dan

menelan penurunan reflek batuk dan menelan

gangguan area bicara Broca Akumulasi sekret Gangguan

kebutuhan nutrisi
kurang dari
Bersihan jalan kebutuhan
Afasia Global napas tidak efektif

Kerusakan komunikasi verba l

56
B. Analisa Data
No DS dan DO Masalah Etiologi
1 DS – Gangguan perfusi Pendarahan
DO : klien gelisah jaringan otak intraserebral
penurunan kesadaran,
GCS = E3M5Vafasia,
hasil rongtent CT Scan
tanpa kontras

pada lobus temporo parieto

occipital dextra dengan volume
perdarahan kurang lebih 100,82
cc, klien terlihat lemah. Pupil
isokor 2 mm / 2 mm, TD=
170/110 mmhg, N= 78 x/menit,
S= 38,20 C, RR= 44 x/menit,
capilery refill < 3 detik.
2. DS: - Bersihan Penumpukan
DO: RR= 44 x/menit, terdapat jalan sekret sekunder
snoring, napas cuping hidung, napa adany
hemipharese separuh bagian s tidak a
tubuh kiri, penurunan kesadaran efektif penurunan
dengan GCS= E3 M5 Vafasia, refle
terdapat lendir di tenggorokan, k batuk dan
hasil rongtent CT Scan tanpa menelan
kontras terdapat perdarahan
intraserebral pada lobus
temporo parieto occipital dextra
dengan volume perdarahan
kurang lebih 100,82 cc.
Terpasang O2 kanul 3 l/menit.
3. Ds : - Gangguan Kelemahan
Do: klien tidak mau makan dan nutrisi otot
minum, penurunan kesadaran, kurang dari mengunyah
BB kebutuhan dan menelan
:38 kg , TB : 148 cm, tubuh
Hemoglobin:10,7 g/dl, Albumin
(tidak tercantum pada hasil
laboratorium tanggal 23 April
2011), diit cair 200 cc/4 jam,
GCS= E3 M5 Vafasia, Terpasang
NGT, hemipharese pada
separuh bagian tubuh sebelah
kiri, hasil rongtent CT Scan
tanpa kontras terdapat
perdarahan intraserebral pada
lobus temporo parieto occipital
dextra dengan volume
perdarahan kurang lebih 100,82
cc

57
4. Ds : - Gangguan Hemipharese
Do : klien terlihat lemah, mobilitas
hemipharese separuh bagian fisik
tubuh sebelah kiri, penurunan
kesadaran dengan GCS
E3M5Vafasia, ADL dibantu, nilai
kekuatan otot tangan kanan 3,
tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki
kiri 0
5. DS:- Kerusaka Kerusakan
DO: Klien mengalami gangguan n sirkulasi serebral
komunika
si

58
 komunikasi verbal. Klien verbal
mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS E3 M5
VAfasia, hasil rongtent CT Scan
tanpa kontras terdapat
perdarahan intraserebral pada
lobus temporo parieto occipital
dextra dengan volume
perdarahan kurang lebih 100,82
cc

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
perdarahan intraserebral.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya
penumpukan sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk
dan menelan.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan adanya kelemahan otot mengunyah dan menelan.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharese.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
sirkulasi serebral.

D. Intervensi
No Waktu Tujuan dan KH Intervens Rasiona
Dx i l
25/4/11 Setelah 1. Observasi TTV dan 1. Mengetahui tiap
16.00 dilakuka kelainan tekanan perubahan pada
WIB n tindakan intra kranial klien secara dini
keperawatan 1x24 dan untuk
jam perfusi jaringan penetapan
otak dapat tercapai tindakan yang
optimal dengan KH : tepat.
1. Klien tidak gelisah
2. Berikan posisi kepala 2. Mengurangi
2. Tidak ada
lebih tinggi 15-30 tekanan darah
keluhan seperti
derajat dengan letak arteri dengan
1. pusing mual dan
jantung meningkatkan
muntah
drainase vena dan
3. GCS= E4 V5 M6
memperbaiki
4. Pupil isokor
sirkulasi cerebral.

59
5. Reflek
3. Anjurkan bed rest total 3. Batuk dan
cahaya positif
mengejan
6. TTV normal
meningkatkan
tekanan
intrakrainal
dan potensial
terjadi pendarahan
ulang.

60
 4. Kolaborasi dengan 4. Memproteksi otak
dokter pemberian dari kerusakan-
obat kerusakan yang
neuroprotector:Pirace lainnya.
ta m 3 gr/6 jam/IV
5. Kolaborasi dengan 5. Manitol berefek
dokter pemberian diuresis, menarik
obat osmotic oedem otak dan
diuretic perdarahan pada
: Manitol 125 cc/6 otak, berefek urin
jam/IV banyak dan TD
turun.

6. Kolaborasi dengan 6. Mengurangi

dokter iskemik dan infark
pemberian Citicolin pada otak.
500 mg/12 jam/ IV
7. Kolaborasi dengan
dokter pemberian 7. Asam tranexamat
Asam Tranexamat 1 berfungsi sebagai
gr/ 8 jam/IV anti perdarahan

25/4/11 Setelah 1. Observasi pola 1. Untuk mengetahui

16.00 dilakuka dan ada
WIB n tindakan frekuensi nafas tidakny
keperawatan 1x24 a ketidakefektifan
jam jalan nafas jalan nafas .
efektif dengan KH:
2. Ubah posisi tiap 2 jam 2. Perubahan posisi
1. Klien tidak sesak
dapat melepaskan
2. Tidak terdapat
sekret dari saluran
bunyi
nafas
nafa
s tambahan.
3. Lakukan 3. Agar
3. Tidak
fisioterap dap
terdapat sekret
2. i dada sesuai KU at melepaskan
4. RR teratur
pasien sekret dan
mengembangkan
paru-paru
4. lakukan suction 4. Suction
bila perlu dilakukan
untuk
menguran
gi
sekret dan
memperlancar
saluran napas

61
5. Kolaborasi dengan 5. Untuk
dokter untuk menguran
pemberian gi O2 konsumsion
vasodilator:
Isosorbit
Dinitrat 5 mg /8

62
 jam/oral

6. Kolaborasi dengan 6. Bantu

dokter untuk oksigena
pemberian 02 si adekuat
adekuat
25/4/11 Setelah 1. Pasang NGT 1. Membantu
16.00 dilakuka intak
WIB n tindakan e nutrisi adekuat.
keperawatan 1x24
jam tidak terjadi 2. Pasang infus, monitor
gangguan intake cairan 2. Menjaga
3.
nutrisi intak
dengan KH: 3. kolaborasi pemberian e nutrisi adekuat.
1. BB diit cair 6x200 cc tiap
dipertahankan hari 3. Mempertahankan
atau ditingkatkan intake
2. Hb dan nutris
Albumin dalam i adekuat.
batas normal
25/4/11 Setelah 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi
16.00 dilakuka fungsional/luasnya kekuatan/kelemaha
WIB n tindakan kerusakan awal n dan
keperawatan 3x24 dengan cara teratur dap
jam klien mampu at
melaksanakan memberikan
aktivitas fisik sesuai 2. Lakukan gerak pasif informasi
dengan kemampuan pada ekstremitas yang mengen
dengan KH: sakit ai pemulihan
4. 1. tidak 2. Otot volunter akan
terjad kehilangan tonus
i kontraktur sendi 3. ajarkan pada keluarga dan kekuatannya
2. bertambahn untuk melakukan alih bila tidak
ya kekuatan baring tiap dua jam digerakkan.
otot pada klien
3. menujukkan 3. Supaya tidak
tindakan 4. Kolaborasi dengan ahli terjadi decubitus,
kenaikan mobilitas fisioterapi untuk latihan alih baring
fisik klien meningkatkan
sirkulasi darah

4. Mempertahankan
kekuatan tonus
otot

63
5. 25/4/11 Setelah dilakukan 1. Kaji tipe atau 1. Membantu
16.00 tindakan derajat disfungsi menentukan
WIB keperawatan 1x24 daerah dan
jam kerusakan derajat kerusakan
sirkulasi serebral serebral yang
berkurang dengan terjadi dan
KH: kesulitan pasien
1. Tidak terjadi dalam beberapa
perdarahan atau seluruh
lebih lanjut 2. Monitor tanda- tahap proses
pada otak tanda vital komunikasi
2. Tekanan darah 2. TD harus selalu
dalam batas di monitor, jika
normal TD
3. Tidak terjadi tinggi diatas
muntah, normal resiko
kejang terjadinya

64
 perdarahan ulang
3. Berikan posisi 3. Mengurangi
kepala elevasi 15- tekanan darah
300 arteri dengan
meningkatkan
drainase vena dan
memperbaiki
sirkulasi cerebral.
4. Kolaborasi dengan 4. Memproteksi
dokter pemberian otak dari
obat neuroprotektor: kerusakan-
piracetam 3 gr/6 kerusakan yang
jam/IV lainnya.
5. Kolaborasi dengan 5. Asam
dokter pemberian tranexamat
Asam Tranexamat 1 berfungsi
gr/8 sebagai anti
jam/IV perdarahan

E. Implementasi
No Waktu Tindaka Respon Klien Paraf
Dx n
1. 25/4/11 1. Memberikan 02 kanul S:
15.00 3 l/menit O: RR : 44x/menit, klien terlihat
sesek, menggunakan otot bantu
nafas, kepala ekstensi

2,5 15.00 2. Mengukur ttv S: -

O : TD : 170 / 110 mgHg
N: 78x / menit
RR: 44x/menit
S : 38,2 0 celcius

2. 15.00 3. Mengkaji pola dan S:-

frekuensi pernapasan O: RR: 44 x/menit, terpasang O2
kanul 3 l/menit, nafas dangkal
dan dalam. Terdengar snoring

2. 15.05 4. Menganjurkan dan S: Keluarga mengatakan

menjelaskan untuk
dilakukan suction
5. Menjaga kepatenan
jalan napas
2. 15.10
6. Memberikan posisi
menolak
untuk dilakukan suction,
keluarga mengatakan sudah
ikhlas perihal kondisi klien
O: RR: 38 x/menit, nafas cepat
dan
dalam, nafas tidak teratur,
terdengar snoring
S:-
O: Terpasang O2 kanul 3 l/menit,
kepala ekstensi

65
 kepala lebih tinggi 300
1,5 15.15 S:-
O: Letak kepala lebih tinggi 300,
untuk mengurangi tekanan

66
 arteri, mengurangi perdarahan
intraserebral

4. 15.20 7. Mengkaji nilai kekuatan otot S:-

O: Kekuatan otot: tangan kiri 0,
tangan kanan 3, kaki kiri 0, kaki
kanan 3

4. 15.30 8. Menganjurkan klien untuk S:-

bed rest total O: Klien terlihat tidur

4. 15.45 9. Menganjurkan alih baring S:-

pada keluarga dan O: Keluarga mengerti tiap 2 jam
mendemonstrasikan cara alih dilakukan alih baring
baring
3. 16.00 10. Mengajarkan keluarga untuk S:-
melatih gerak pasif pada O:Klien tenang , dilakukan latihan
extremitas yang tidak sakit dengan menggerakkan exrimitas
dan yang sakit atas bawah

3. 17.15 11. Memasang infuse S:-

O: Klien sedikit gelisah, tangan
kiri
plebitis, infus dipindah ke
tangan kanan
2. 17.30 12. Memasang NGT S: Klien sedikit gelisah
O: NGT masuk , pemberian diet
cair ½ gelas (75 cc).

2,5 18.00 13. Memberikan Obat oral S:-

isosorbit dinitrat 5 mg dan O: Obat masuk, obat oral di
tumbuk
paracetamol 500 mg hingga lembut dan di campur
sedikit air dimasukkan per
sonde. Suhu belum turun, klien
masih panas

2,5 18.30 14. Memberikan injeksi asam S:-

tranexamat 1 gr/IV O: Klien tenang

1,5 20.00 15. Memberikan injeksi S:-

citicoline
500 mg/IV O: Klien tenang

26/4/11 1. Berkolaborasi dengan S:-

2. 11.00 petugas fisioterapi O: Klien mengeluarkan air liur
melakukan fisioterapi kurang lebih 5cc, secret
dada tidak keluar maksimal.
RR: 30 x/menit

4. 11.15 2. Berkolaborasi dengan S:-

petugas fisioterapi O: Dilakukan latihan gerak pasif
melakukan latihan
67
 gerak pasif pada pada ekstremitas sebelah kiri
ektremitas untuk dan kanan. Terdapat
mengurangi kontraktur dekubitus dibawah lutut kiri
sendi dengan diameter 2 mm,
berbentuk bula bulat

1,5 20.00 S:-

3. Mengukur TTV O: TD : 160/100 mgHg, S :38 C,
N:78 x /menit, RR : 36
x/menit, klien lemah, mata
cekung, pupil isokor

2. 20.10 S:-
4. Menjaga kepatenan O: RR : 36 x/menit
jalan nafas Kepala sedikit
extensi
2. 20.10
5. Menjaga kepatenan 02 S:-
O: O2 3 l/menit, RR: 36 x/menit
2. 20.15
6. Mengkaji frekuensi S:-
pernapasan, O: Terdengar
auskultasi snoring , RR : 36
x/menit
Menggunakan otot bantu
1,5 22.00 nafas, napas cepat dan dalam

7. Memberikan injeksi S:-

piracetam 3 gr/IV O: Injeksi piracetam 3gr/IV,
klien tenang

2. 27/4/11 1. Melakukan bugging S:-

02.00 dan Resusitasi O: Klien apnea, tekanan darah
Jantung Paru selama tak terdeteksi, nadi tak
20 menit teraba, usaha napas tidak
1. 02.05 ada
2. Mengukur TD S:-
O: Tekanan darah tak
terdeteksi, nadi tak teraba
1. 02.05
3. Melakukan S:-
pengkajian auskultasi O: Bunyi jantung tak terdengar
02.10 bunyi jantung
1,2 s/d S:-
02.20 4. Melakukan bugging O: Usaha napas tidak ada,
dan resusitasi nadi tak teraba
02.20 jantung paru S:-
O: Hasil perekaman timbul garis
5. Melakukan EKG lurus, HR=0, oleh dokter
klien dinyatakan meninggal
dunia

68
 pada pukul
02.20
6. Melakukan perawatan
jenasah S:-
O: Klien meninggal dunia,
melepas pakaian, melepas
semua alat yang terpasang,
mengikat anggota gerak dan
kepala
7. Mengantar ke kamar
jenasah S:-
O: klien meninggal dunia

F. Evaluasi
No Waktu Evaluas Paraf
Dx i
1. 26/4/11 S:-
08.00 O: Klien gelisah, Capileri refil <3 detik, penurunan
WIB kesadaran, GCS 8 dengan E3M5Vafasia TD:
160/110 mmHg, S: 370 C, N: 78x/menit, RR:
40x/menit,
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV dan kelainan tekanan intra
kranial
2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat
dengan letak jantung
3. Anjurkan bed rest total
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Piracetam 3 gr/6 jam/IV, Manitol 125 cc/
jam/IV, Citicolin 500mg/12 jam/IV, Asam
Tranexamat 1 gr/8 jam/IV.

2. 26/4/11 S: Keluarga mengatakan menolak dilakukan

08.10 suction, keluarga mengatakan sudah ikhas
WIB dengan kondisi klien.

O: RR: 40x/menit, klien tampak sesek, klien lemah,

menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2
kanul 3 l/menit, kepala ekstensi, terdapat bunyi
napas snoring, retraksi dada kanan dan kiri
sama.
A: Timbul masalah baru yaitu pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan intake O2 tidak
adekuat sekunder adanya penurunan reflek
batuk dan menelan
P: Lanjutan intervensi
1. Observasi pola dan frekuensi nafas

69
 2. Ajarkan dan anjurkan keluarga klien
mengubah posisi klien tiap 2 jam
3. Kolaborasi dengan petugas fisioterapi
melakukan fisioterapi dada sesuai KU pasien
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian vasodilator (Isosorbit
Dinitrat 5 mg/8 jam/oral)
5. Berikan O2 adekuat
3. 26/4/11 S:-
08.20 O: Klien lemah, diit masuk ½ gelas (75 cc), tidak
WIB terdapat residu, terpasang infus RL 20 tpm,

A: Masalah belum

teratasi P: Lanjutan

intervensi.
1. Pemberian nutrisi adekuat, diit sesuai terapi
(200 cc/
4 jam/ parenteral)
2. Monitor terapi cairan inus RL 20 tpm
4. 26/4/11 S:-
12.00 O: Klien lemah, hemipharese separuh bagian tubuh
WIB sebelah kiri, nilai kekuatan otot tangan kanan 3,
tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Sendi
masih sedikit kaku.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutan intervensi
1. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
2. Ajarkan pada keluarga untuk melakukan alih
baring tiap dua jam pada klien
3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
gerak pasif pada klien

5. 26/4/11 S:-
09.00 O: Klien mengalami afasia, klien mengalami
WIB penurunan kesadaran, KU lemah, TD: 160/110
mmHg, S: 370 C, N: 78x/menit, RR: 40x/menit.
Klien tidak mengalami muntah, tidak kejang
A: Masalah teratasi
sebagian P: Lanjutkan
intervensi
1. Berikan posisi kepala elevasi 15-300
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Observasi adanya muntah dan kejang
2. 26/4/11 . S:-
22.00 O: KU klien lemah, tingkat kesadaran apatis, GCS:
WIB E3 M3 VAfasia, TD: 160/100 mmHg, S: 380C, RR:
34 x/menit, N: 78 x/menit. Klien sesek, terdengar
snoring, mata cekung, napas cepat dan dalam.

70
 A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Berikan O2 adekuat
2. Posisikan kepala ekstensi sedikit miring
3. Observasi pola dan frekuensi pernapasan

27/4/11 S:-

02.20 O: Apnea, TD tidak terdeteksi, nadi tak

WIB teraba, A: gangguan pola nafas: apnea

P:

1. Lakukan bantuan hidup dasar (bugging dan

Resusitasi Jantung Paru (RJP))

2. Lakukan pemeriksaan jantung

3. Lakukan perekaman jantung (EKG)

I:

1. Melakukan bugging dan RJP selama 20

menit

2. Memeriksa bunyi jantung

3. Melakukan perekaman EKG pada klien

E:

1. Klien mengalami gagal nafas

2. RR tidak ada

3. Denyut nadi tidak teraba

4. Auskultasi bunyi jantung tak terdengar

5. Hasil perekaman EKG, Hearth Rate (HR): 0

6. Klien dinyatakan meninggal oleh

dokter padapukul 02.20 WIB

R: Melakukan perawatan jenasah dan mengantar

jenasah ke ruang jenasah
Referensi:

1. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://med.unhas.ac.id/
kedokteran/wp-content/uploads/2018/01/Manual-CSL-5-Pemasangan-
NGT.pdf&ved=2ahUKEwjKzbP2xaTkAhVNaCsKHStqBnkQFjAAegQIAxAB&us
g=AOvVaw1cWvbm4jCCgolKCPCpcfQX
2. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://digilib.unimus.ac.
id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-lusiratnan-6269-3-babiii-
u.pdf&ved=2ahUKEwjfm-
Pgw6TkAhVReH0KHfgrCP0QFjAJegQIAxAB&usg=AOvVaw2u14VYsKYFl08k
6QArwBtI