PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANG
Jl. Raya Pasarkemis-Rajeg Km. 03 Ds. Sindangpanon Kec. Sindangjaya - 15560
Website : www.sman13kabtangerang.sch.id | Email : sman13kabtgr@gmail.com
NSS : 301300412006 | NPSN : 20603384 | Telp. 021-2944 7693

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI

JALUR ZONASI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nomor
Pendaftaran : 0 3 . 4 . 0 1 3 . . . . . .
*)berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF (keterangan kode dihalaman
berikutnya)
Nama Sekolah : SMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANG
NPSN : 20603384
Tanggal Validasi
Pendaftaran
: Diisi Panitia

Kabupaten/Kota : Tangerang
Kecamatan : Sindang Jaya
Desa/Kelurahan : Sindang Panon
Kode Pos : 15560

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta
:
Didik
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta
:
Didik

B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
NISN :
Tahun Lulus :
No. HP :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/
:
Ditandatanginya KK
D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW : RT. RW.
Jarak dari Sekolah ke Alamat Siswa : Meter
E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak*
(Program Keluarga Harapan/Program Jaring Sosial Daerah)

No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :

(Diisi jika memiliki)

F. VERIFIKASI
(Diisi oleh Panitia PPDB) : Verifikasi FC KK Terlegalisir

Verifikasi Jarak Oleh Panitia

Menggunakan Google Maps

Verifikasi PKH/Jamkesda

Jumlah Skor

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke sekolah yang dituju
dilampirkan FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (jika ada) dan Surat Keterangan Lulus
dari sekolah asal.
Orang Tua Calon Peserta Didik, Calon Pendaftar/Peserta Didik,

__________________________ __________________________

Panitia PPDB SMAN 13 Kabupaten Tangerang,

__________________________
NIP.
Keterangan : Jabatan Panitia : ______________
* Coret yang tidak sesuai
- FORMULIR HARAP DI KETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER AGAR MUDAH TERBACA
Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Jalur Zonasi

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

JALUR ZONASI
PPDB PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3. NIK : .....................................................................................................
4. Nomor KK : .....................................................................................................
5. NISN : .....................................................................................................
6. Asal SMP/MTs : .....................................................................................................
7. Nomor KIP/KPS/KKS : -
8. Mendaftar ke Sekolah : SMAN 13 KABUPATEN TANGERANG
9. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ................................. meter

MENYATAKAN
1. Bahwa benar data yang saya isi dan berkas yang diserahkan sesuai dengan data yang sebenarnya.

2. Jika ditemukan ada kesengajaan saya manipulasi data/memberikan data yang tidak benar maka saya
sebagai calon peserta didik yang telah membuat surat pernyataan ini siap untuk mendapat sanksi hukum
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan saya pada PPDB Tahun Pelajaran 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.

Kab. Tangerang, 17 Juni 2019

Menyetujui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

________________________ ________________________
Fakta Integritas diisi oleh Kepala Sekolah Asal Sekolah calon peserta didik apbila calon peserta didik berekonomi tidak
mampu
FAKTA INTEGRITAS
TENTANG KETERANGAN PESERTA DIDIK BEREKONOMI TIDAK MAMPU

Kepala SMP/MTs : .................................................................................................................

NPSN : .................................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .................................................................................................................

2. NIP : .................................................................................................................
3. Jabatan : .................................................................................................................
4. Unit Kerja : .................................................................................................................
5. Alamat Unit Kerja : .................................................................................................................
6. Alamat Rumah
a. Kampung/Jalan : .................................................................................................................
b. RT/RW : .................................................................................................................
c. Desa/Kelurahan : .................................................................................................................
d. Kecamatan : .................................................................................................................
e. Kabupaten/Kota : .................................................................................................................
7. Nomor Telepon/Nomor HP : .................................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa data yang saya berikan tentang calon peserta didik tidak mampu yang akan melanjutkan ke
jenjang pendidikan menengah adalah benar berdasarkan data pada saat siswa menjadi siswa di sekolah
kami dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Jika ditemukan ada manipulasi data, saya sebagai Kepala Sekolah siap mendapat sanksi sesuai peraturan
perundanga-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.

.................................., .................... 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

________________________________
NIP.
Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Tidak Mampu

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SISWA BEREKONOMI TIDAK MAMPU
PPDB PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap :
.....................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir :
.....................................................................................................
3. NIK :
.....................................................................................................
4. Pekerjaan :
.....................................................................................................
5. Penghasilan per Bulan :
.....................................................................................................
6. Status terdaftar di Dinsos :
Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar di
Jamkesda (Program Daerah), Belum terdaftar dimana pun.*)
7. Nomor KKS/KPS/KIS/Jamkesda*) : .....................................................................................................
8. Nomor Kartu Keluarga : .....................................................................................................
9. Alamat Rumah :
a. Kampung/Jalan : .....................................................................................................
b. RT/RW : .....................................................................................................
c. Kelurahan : .....................................................................................................
d. Kecamatan : .....................................................................................................
e. Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
10. Nomor Kontak yang dapat dihubungi : .....................................................................................................

Saya adalah orang tua/wali dari calon peserta didik :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3. NIK : .....................................................................................................
4. Nomor KK : .....................................................................................................
5. NISN : .....................................................................................................
6. Asal SMP/MTs : .....................................................................................................
7. Nomor KKS/KPS/KIP*) : .....................................................................................................
8. Mendaftar ke Sekolah : .....................................................................................................
9. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ................................. meter

MENYATAKAN

1. Bahwa benar saya berekonomi tidak mampu dan telah terdata dalam program Dinas Sosial dan anak saya
pada tahun pelajaran ini ingin melanjutkan ke jenjang pendidikan menengah di SMAN 13 Kabupaten
Tangerang.

2. Jika ditemukan ada kesengajaan saya manipulasi data/memberikan data yang tidak benar maka saya
sebagai orang tua/wali calon peserta didik yang telah membuat surat pernyataan ini siap untuk mendapat
sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat ...........

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.

..................................., ................. 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

__________________________________
Kode Nomor Pendaftaran :

AA : Kode Jalur :
01 = Jalur Prestasi;
02 = Jalur Kepindaah Orang Tua;
03 = Jalur Zonasi Reguler;

B : 4 = Kabupaten Tangerang

CCC : 013 = SMAN 13 KABUPATEN TANGERANG

DD.DD.DD.DDDD : Kode Wilayah :

(Lihat Tabel Kode Wilayah di Papan Pengumuman)

E : Kode Jenis Kelamin,

1 = Laki-laki ;
2 = Perempuan;

FFF : Nomor Urut Pendaftaran (diisi panitia)

 TATA CARA MENGUKUR JARAK DARI RUMAH SISWA KE SEKOLAH
1. Buka Google Maps menggunakan komputer
2. Tentukan Letak Posisi Rumah

Letak Posisi Rumah

3. Setelah posisi rumah ditentukan, klik kanan di posisi koordinat rumah, pilih Ukur Jarak
4. Setelah dipilih Ukur Jarak,Klik di Titik Koordinat SMAN 13 Kabupaten Tangerang

Klik SMAN 13
Kab. Tangerang

Jika jarak total sudah tampil di layar, contoh di atas jarak total adalah 766 meter, isikan di formulir 766.
(SATUAN DALAM METER, JIKA JARAK TOTAL TAMPIL SATUANNYA KILOMETER, KONVERSIKAN KE METER)

HASIL UKUR JARAK DI PRINT SCREEN DAN DI PRINT SETELAH ITU DILAMPIRKAN UNTUK VALIDASI DATA.