1

ASUHAN KEBIDANAN PADA BY “M” USIA 1 BULAN

5 HARI KEADAAN UMUM BAIK
DI BPS IRMA S.W, S.ST
SUKOREJO

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 15 Januari 2017
Tempat pengkajian : Rumah Pasien
Oleh : Zaidatus Soliha
A. Data Subjektif
1. Identitas Klien
a. Biodata Bayi
Nama : By “M”
TTL : Situbondo, 12 Desember 2016
Umur :1 bulan 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Alamat : Sukorejo
b. Biodata Orang Tua
Nama : Ny “I” Nama : Tn “J”
Umur : 36 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/bangsa : Madura/Indonesia
Alamat : Sukorejo Alamat : Sukorejo
 2

2. Riwayat Kehamilan
Usia Kehamilan : 39 Minggu (9 Bulan 3 Minggu)
Kunjungan : 10x
No. Trimester Banyaknya
1 I 2x
2 II 2x
3 III 6x
SPR :6
(skor awal 2)
(terlalu tua, umur ≥ 35 tahun 4)
Status TT Ibu : TT 5 (lengkap)
PEMBERIAN WAKTU
TT1 Saat hamil pertama pada awal kehamilan
TT2 Saat hamil pertama pada minggu keempat dari TT1
TT3 Saat hamil pertama pada 6 bulan pada TT1
TT4 Saat hamil kedua pada awal kehamilan
TT5 Saat hamil sekarang (ketiga)
3. Riwayat Persalinan
Anak Ke :3
Ketuban Pecah : jam 00.00 WIB
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Lama Persalinan : sekitar 6 Jam (mules-mules jam 18.00 wib setelah
diperiksa oleh bidan buka 3 cm dan melahirkan pada
jam 00.15 wib).
4. Riwayat Natal
Penilaian Sepintas : spontan, menangis beberapa saat.
BBL : 2400 gram
PBL : 49 cm
LKL : 32 cm
 3

5. Riwayat Imunisasi
Umur (bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 **12
Vaksin Tanggal pemberian Imunisai
HB 0 (0-7 hari) 12.12.16
BCG 29.12.16
*Polio 1 29.12.16
*DPT-HB-Hib 1
*Polio 2
*DPT-HB-Hib 2
*Polio 3
*DPT-HB-Hib 3
*Polio 4
Campak
6. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Nutrisi : diberikan ASI saja ± 13x sehari
Eleminasi : BAB : 1x sehari konsistensi lembek, warna kuning
BAK : popok diganti 3x sehari (pagi, siang, dan
malam)
Isrirahat : ±18 jam dalam 24 jam
Personal Hygiene : mandi 2x sehari
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum bayi : baik
BB : 3200 gram
PB : 52 cm
Z-Score : BB/U : -3 SD sampai dengan <-2 SD (gizi
kurang)
PB/U : -2 SD sampai dengan 2 SD (normal)
BB/PB : -2 SD sampai dengan 2 SD (normal)
LK : SOB : 34 cm
FO : 35 cm
MO : 36 cm
LD : 37 cm
LiLa : 12 cm
TTV : Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 40 x/menit
Heart rate : 120 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
 4

Kepala : bersih, rambut hitam, tidak ada caput succedum tidak ada
chepal hematoma, tidak ada headrosepalus, tidak
anansefal.
Muka : tidak pucat, tidak ikterus, dan tidak sianosis.
Mata : tidak cekung, seklera putih, tidak strabismus, konjungtiva
tidak anemis.
Hidung : terdapat septum ditengah, dan tidak ada secret, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut : gusi merah muda, tidak ada labioscizis, palatoschizis dan
labiospalatoschizis.
Telinga : simetris, tulang rawan terbentuk, tidak ada serumen.
Leher : tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Dada : tidak tampak retraksi dinding dada, puting susu
menonjol.
Abdomen : tali pusat sudah lepas, tidak ada omphalochel.
Genetalia : testis sudah turun.
Anus : tidak ada atresia ani.
Ektermitas : atas : bergerak aktif, jari-jari lengkap, tidak odem,
tidak sindaktili, tidak andaktili, tidak
poliandaktili, tidak amalia, tidak mikro amalia.
Bawah : bergerak aktif, jari-jari lengkap, tidak odem.
b. Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
Abdomen : tidak ada pembesaran hepar
 5

c. Auskultasi
Dada : tidak terdengar ronchi dan wezhing.
Abdomen : bising usus 15 x/menit.
d. Refleks
Rooting (mencari puting) : kuat
Sucking (menghisap) : kuat
Swallowing (menelan) : kuat
Grasping (menggenggam) : kuat
Tonikneck : kuat
Moro (terkejut) : kuat
II. INTERPRETASI DIAGNOSA DAN MASALAH
DX : By “M” usia 1 bulan 5 hari keadaan umum baik
DS :-
DO : Keadaan Umum : baik
TTV : Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 40 x/ menit
Heart rate : 120 x/menit
BB : 3200 gram
Masalah : -
Kebutuhan : ASI
Perawatan bayi
Imunisasi
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa Potensial : -
Masalah Potensial : -
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Konsultasi : -
Kolaborasi : -
Rujukan :-
 6

V. INTERVENSI
Tanggal : 15 Januari 2017
Dx : Bayi “M” usia 1 bulan 5 hari dengan keadaan umum baik
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dapat
mencegah masalah yang sering dialami pada bayi
Kriteria hasil : K/U : baik
BB : naik sesuai dengan KMS
TTV : dalam batas normal
Intervensi
1. Lakukan pemeriksaan TTV
R: mengetahui status kesehatan pada bayi
2. Anjurkan ibu memberiakan ASI ekslusif
R: ASI merupakan kekebalan pasif dari ibu
3. Berikan KIE pada ibu tentang perawatan bayi
R: ibu mendapatkan pengetahuan tentang perawatan bayi
4. Berikan KIE pada ibu tentang imunisasi pada bayi
R: ibu mendapatkan pengetahuan tentang imunisasi pada bayi yang benar
5. Berikan KIE tanda bahaya pada bayi
R: ibu mendapatkan pengetahuan tentang tanda bahaya pada bayi
VI. IMPLEMENTASI
Jam Kegiatan Paraf
08.00 WIB 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, TTV normal,
Suhu 36,5 oC, nadi 40 x/ menit, Heart Rate 120 x/menit
08.10 WIB 2. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI saja tanpa
makanan tambahan pada bayinya selama 6 bulan.
08.20 WIB 3. Menjelaskan pada ibu tentang
perawatan pada bayi, yaitu :
a. Memandikan bayi 2 kali sehari.
b. Mengganti popok setiap bayi BAB dan
BAK
c. Membersihkan sisa ASI di mulut bayi setiap
sesudah menyusu.
08.30 WIB 4. Menjelaskan pada ibu tentang imunisasi pada bayi,
yaitu :
a. Hepatitis B
Di berikan pada bayi dengan Usia 0-7 hari
b. BCG
Di berikan pada bayi dengan Usia 1 bulan
c. Polio
Di berikan pada bayi dengan Usia 1,2,3, dan 4 bulan
d. DPT
Di berikan pada bayi dengan Usia 2,3, dan 4 bulan
 7

e. Campak
Di berikan pada bayi dengan Usia 9 bulan

08.45 WIB 5. Menjelaskan tanda bahaya pada bayi, seperti: bayi tidak
mau nyusu, reflek menyusu lemah, hipotermi atau
hipertermi.
VII. EVALUASI
Tanggal : 15 Januari 2017 Jam : 09.00 WIB
DX : Bayi “M” Usia 1 Bulan 5 Hari Dengan Keadaan Umum Baik
S : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan petugas
O : ibu mengangguk tanda sudah mengerti penjelasan petugas
A : By “M” Usia 1 Bulan 5 Hari Dengan Keadaan Umum Baik
P : pantau proses pemberian ASI saja pada bayi di rumah
Pantau berat badan setiap bulan dipelayanan kesehatan
Pantau imunisasi Polio, DPT,dan Campak di pelayanan kesehatan
Pantau tumbuh kembang pada bayi dengan memeriksakan ke
pelayanan kesehatan