CONTOH PERMOHONAN

Karang Baru, November 2019

Kepada :
Yth, Bupati Aceh Tamiang
di -
Karang Baru
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Lengkap disertai Gelar)
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir : (Sesuai Ijazah)
Pendidikan : (Sesuai Ijazah)
Agama :
Alamat : (Sesuai KTP)
No. Telp/ Hp :
Alamat e-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang, dalam jabatan (.............*) di (....................**)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Copy Kartu Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2019 yang dicetak dari web;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
4. Foto Copy Nilai SKHUN/Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy Surat Keterangan Akreditasi dari Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat kelulusan yang telah dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang;
6. Foto Copy Akta/ Sertifikat Profesi yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; (sebagai Guru),(bagi yang memiliki)
7. Foto Copy Ijazah Profesi beserta Transkip Akademik Profesi yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; (bagi tenaga
Dokter dan Apoteker)
8. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;(bagi tenaga Kesehatan)
9. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan di daerah mana saja dalam wilayah Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang dan tidak
minta pindah tugas ke luar daerah Kabupaten Aceh Tamiang selama 10 (sepuluh) tahun mengabdi di Kabupaten Aceh Tamiang;
10. Surat Pernyataan Keabsahan Berkas;
11. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/ tingkat disabilitasnya (bagi
pelamar penyandang Disabilitas)
12. Surat Keterangan yang menunjukkan Akreditas Program Studi dan Universitas dari BAN-PT bernilai A/Unggul (bagi pelamar
dengan Kriteria Cumlaude)
13. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (bagi pelamar lulusan Luar
Negeri)
14. Pas Photo berwarna terbaru latar belakang merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Catatan :

 Tulis tangan/Ketik Komputer dengan menggunakan tinta warna hitam

 Berkas kelengkapan pendaftaran dimasukkan dalam stopmap warna :
- MERAH : untuk Pelamar Formasi Tenaga Kesehatan
- KUNING : untuk Pelamar Formasi Tenaga Teknis
- BIRU : untuk Pelamar Formasi Tenaga Guru

*) Tuliskan Nama Jabatan yang dilamar

**) Tuliskan Unit Kerja Penempatan Formasi yang dilamar