BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah infark miokard dan
kanker serta penyebab kecacatan nomor satu diseluruh dunia. Dampak stroke
tidak hanya dirasakan oleh penderita, namun juga oleh keluarga dan masyarakat
disekitarnya. Dinas Kesehatan Jawa Tengah menunjukkan bahwa pravalensi
stroke non hemoragik di Jawa Tengah tahun 2014 adalah 0,05% lebih tinggi
dibandingkan dengan angka tahun 2013 sebesar 0,03%. Sedangkan pada tahun
2014 di RSUD Sukoharjo saja terdapat kasus stroke non hemoragik 1.419 orang
(DKK Sukoharjo, 2014).
Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus dan
sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah
penyakit vaskular seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas,
kolesterol, merokok, dan stres.
Pada kenyataannya, banyak klien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan
kesadaran yang sudah jauh menurun dan stroke merupakan penyakit yang
memerlukan perawatan dan penanganan yang cukup lama. Oleh karena itu peran
perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke
non hemoragik, serta diharapkan tidak hanya fokus terhadap keadaan fisiknya saja
tetapi juga psikologis penderita.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa definisi dari Stoke Hemoragik?
1.2.2 Apa etiologi dari Stoke Hemoragik?
1.2.3 Bagaimana pstofisologi dan pathway dari Stoke Hemoragik?
1.2.4 Apa manifestasi klinis dari Stoke Hemoragik?
1.2.5 Apa komplikasi yang ditimbulkan dari Stoke Hemoragik?
1.2.6 Apa pemeriksaan penunjang dari Stoke Hemoragik ?
1.2.7 Bagaimana Penatalaksanaan medis Stoke Hemoragik?

1
 2

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Mampu menjelaskan gambaran asuhan keperawatan pada pasien dengan Stoke
Hemoragik

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mampu mengetahui apa itu Stoke Hemoragik.
1.3.2.2 Mampu mengetahui etiologi Stoke Hemoragik.
1.3.2.3 Mampu memahami patofisiologi dan pathway dari Stoke Hemoragik.
1.3.2.4 Mampu mengetahui manifestasi klinis dari Stoke Hemoragik.
1.3.2.5 Mampu mengetahui komplikasi yang ditimbulkan dari Stoke Hemoragik.
1.3.2.6 Mampu mengetahui pemeriksaan penunjang dari Stoke Hemoragik.
1.3.2.7 Mampu mengetahui Penatalaksanaan medis Stoke Hemoragik.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaat Bagi Penulis
Memberikan pengalaman yang nyata tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem persyarafan Stoke Hemoragik.
1.4.2 Manfaat Bagi Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga mengerti cara perwatan dan menghindari penyebab pada
penyakit Stoke Hemoragik secara benar dan bisa melakukan perawatan dirumah
dengan mandiri.
1.4.3 Manfaat Bagi Institusi Akademik
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan datang.
1.4.4 Manfaat Bagi Rumusan
Dapat memberikan konstribusi untuk mengevaluasi program pengobatan penyakit
melalui upaya peningkatan kesehatan.
1.4.5 Manfaat Bagi Pembaca
Pembaca dapat memahami tentang penatalaksanaan dan perawatan pada pasien G
Stoke Hemoragik.
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep penyakit

2.1.1 Definisi
Stroke non Hemoragik adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibat seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian jaringan otak sehingga mengakibat kan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian (battacaca, 2008)
Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak
(muttaqin, 2008).
Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan
neurologis yang disebabkan oleh gangguan dalam pasokan darah ke suatu bagian
dari brain. Dua jenis stroke yaitu ischamik dan hemoragik (Black,2009).
Dari definisi diatas dapat disimpulkan stroke adalah penyakit yang disebabkan
oleh gangguan peredaran darah di otak yang dapat terjadi dengan mendadak yang
ditandai dengan gangguan Neurologis.

2.1.2 Etiologi
Etiologi stroke menurut Muttaqin (2008) adalah :
Trombosis Selebri, ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema
dan kongesti disekitarnya.
1. Aterosklerosis
Adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembulu darah.

3
 4

2. Hiperkoagulasi pada polisitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat
melambatkan aliran darah.
3. Arteritis (radang pada arteri)
1) Emboli
Emboli selebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah,lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
selebri.
2) Hemoragik
Perdarahan intrakarnial atau intra selebri meliputi perdarahan di dalam
ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendir. Penyebab
perdarahan otak yang paling umum terjadi:Aneurisberry,biasanya
defek congenital aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan
Emboli sepsis Malformasi atreriovena, terajdi hubungan
persambungan pembuluh darah arteri sehinggadarah arteri masuk
vena.Ruptur arterior selebri , akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenarasi pembuluh darah.
3) Hipoksia umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
adalah : spasme arteri selebri yang disertai perdarahan subarachnoid,
vasokontriksi arteri otok disertai sakit kepala migren.

2.2.3 Klasifikasi
Menurut muttaqin (2008) klasifikasi stroke dibedakan menurut patalogi dari
serangan stroke meliputi :
1. Stroke hemoragik
Merupakan perubahan selebri dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pad daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktib, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.
 5

1) Perdarahan intraselebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroanurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk masa
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
tik yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak akibat
herniasi otak. Perdrahan yang sering terjadi.
2) Perdarahan subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini berasal pecahnya anurisma berry atau AYM. Pecahnya
arteri dan keluarnya ke ruang Subarakhnoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri dan
vasospasme pembuluh darah selebri.

2. Stroke non Hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis selebri, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Stroke menurut
perjalanannya dibagi menjadi dua golongan yaitu stroke hemoragik (perdarahan)
dan stroke iskemik (infak) stroke emboli dn stroke perdarahan terdiri dari stroke
perdarahan intraselebral (PIS) dan stroke perdarahan subaracnoid (PAS).
 6

2.2.4 Patofisiologi/Pathway
 7

2.2.5 Manifestasi klinik

Menurut widagio (2008) tanda dan gejala stroke tergantung pada Luas dan
lokasi yang dipengaruhnya.
1. Sindroma arteri selebral media
Hemiplegia flaccid pada muka, lengan dan tungkai pada sisi
kontralateral.gangguan sensori (pada daerah yang sama sebagai
hemiplagea) Aphasia ( aphasia global jika hemisphere dominan yang
dipengaruhi). Homonymous hemianopsia.
2. Sindroma arteri selebral anterior
Paralisis dari telapak kaki dan tungkai gangguan dalam berjalan paresis
kontralateral dari lengan.
3. Sindroma arteri selebral arterior
Daerah pusat : jika thalamus yang dipengaruhi, akan ada nada sensorik
yang hilang dari seluruh tubuh modalitas, nyeri spontan, intensional
tremor dan hemiparesis ringan.
4. Sindroma arteri koratis internal
Berulangnya serangan kebutaan dan penglihatan kabur pada ipsilateral
mata parastesia dan kelemahan lengan kontralateral.
Hemiplegia dengan hilangnya sensorik secara komplit dan heminopsia.
5. Sindroma arteri selebral inferior posterior
Disfalgia dan disarthria
Hilangnya rasa nyeri dan temperatur pada bagian sisi ipsi lateral dari
wajah. Hilangnya rasa nyeri dan temperatur pada sisi tubuh dan
tungkai.
6. Sindroma ateri selebral inferior anterior
Sisi ipsilateral :
 Tuli dan tinitus
 Paralisis wajah
 Hilannya sensasi pada wajah
 Syndroma horners
 8

2.2.6 Komplikasi
Menurut muttaqin (2008) setelah mengalami stroke klien mungkin akan
mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan bertdasarkan :
Dalam hal paralisis nyeri pada daerah punggung dislokasi sendi defoemitas dan
jatuh dalam hal kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala
Menurut Munir (2015) edema selebri dan peningkatan tekanan intracarnial yang
dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak.
 Kejang
 Transformasi hemoragik
 Infeksi pneumonia
 Trombosis vena
 Gangguan daily life activity
2.2.7 Pemeriksaan penunjang
Menurut muttaqin (2008) pemeriksaan penunjang pada stroke, meliputi :
1. Lumbal fungsi : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal .
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemriksaan kimia darah
4. Pemeriksaan darah lengkap

2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

2.2.1 Definisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi
menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi
kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan
tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak,
2008). Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
 9

aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Gangguan mobilitas fisik

(immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomi akibat perubahan fisiologi
(kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda),
penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan pembatasan gerakan
volunteer (Potter, 2005).

2.2.2 Anatomi fisiologi

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur
gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang
bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan
isometrik.Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:
panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi
dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan
kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:
a) Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan
stabilitas
b) Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi
elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya.
c) Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan
tulang disatukan dengan ligamen atau membran.
d) Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat
digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan
dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen oleh
membran sinovial.
 10

e) Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat,

fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan
tulang dan kartilago.
f) Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang
menghubungkan otot dengan tulang.`
g) Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai
vaskuler.
h) Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh
i) Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian
tubuh tertentu
j) dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh
secara
k) berkesinambungan.

2.2.3 Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi yaitu :
2.2.3.1 Gaya hidup, mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,
nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2.2.3.2 Ketidakmampuan, kelemahan fisik dan mental akan menghalangi
seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum
ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu :
i. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma
(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis).
ii. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari
ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh
terhadap mobilitas.
2.2.3.3 Tingkat energi, energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya
mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing
individu bervariasi.
 11

2.2.3.4 Usia, usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan

mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan
mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008)

2.2.4 Klasifikasi
2.2.4.1 Immobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik
dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan,
seperti pada pasien dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan
tekanan didaerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya
untuk mengurangi tekanan.
2.2.4.2 Immobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami
kerusakan otak akibat suatu penyakit.
2.2.4.3 Immobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan
secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam
menyesuaikan diri. Sebagai contoh, keadaan stres berat dapat disebabkan
karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota
tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
2.2.4.4 Immobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat
mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

2.2.5 Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur
gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang
bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot yaitu isotonik dan
isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau
kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya
menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi
dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak
 12

menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat

harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan,
fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi
kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru
kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan
aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi.
Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat
dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui
kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung
kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan
tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri
dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan).
Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu
mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
 13

PATHWAY
Gangguan difusi jaringan

“ Difusi otak menurun terjadi herhiasi otak,

kematian jaringan otak sehingga defisit neusologis

“ Lobus frontalis , temporalis, lobus

pearieatalis, lobus okspitalis

Kelemahan otot

Intervensi aktifitas Defisi + perawatan diri

Gangguan Mobilisasi

2.2.6 Manisfestasi Klinik

2.2.5.1 Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuaikebutuhan.
2.2.5.2 Keterbatasan menggerakan sendi.
2.2.5.3 Adanya kerusakan aktivitas.
2.2.5.4 Penurunan ADL dibantu orang lain.
2.2.5.5 Malas untuk bergerak atau mobilitas
 14

2.2.7 Komplikasi
2.2.7.1 Perubahan Metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara
normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan
metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi metabolic
normal antara lain laju metabolic: metabolisme karbohidarat, lemak, dan
protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan kalsium,
dan gangguan pencernaan. Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi
meningkatkan BMR karena adanya demam dan penyembuhanluka yang
membutuhkan peningkatan kebutuhan oksgen selular.
2.2.7.2 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak
dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan
konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu
kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari
intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema, sehingga terjadi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
2.2.7.3 Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya
pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat
makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa melaksanakan aktivitas
metabolisme.
2.2.7.4 Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal, karena
imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat
menyebabkan gangguan proses eliminasi.
2.2.7.5 Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan.
Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun,
dan terjadinya lemah otot.
 15

2.2.7.6 Perubahan Kardiovaskular

Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa hipotensi
ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan
trombus.
2.2.7.7 Perubahan Sistem Muskuloskeletal
i. Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara
langsung.
ii. Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi dan
osteoporosis.
iii. Perubahan Sistem Integumen, perubahan sistem integumen yang
terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi
darah akibat imobilitas.

2.2.8 Pemeriksaan Penunjang

2.2.8.1 Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan
perubahan hubungan tulang.
2.2.8.2 CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang
tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan
lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk
mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang
sulit dievaluasi.
2.2.8.3 MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio,
dan komputer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang dll).

2.2.8.4 Pemeriksaan Laboratorium:

Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,
kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
 16

2.2.9 Penatalaksanaan Medis

2.2.9.1 Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga,
dan pramuwerdha.
2.2.9.2 Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring
lama,pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari sendiri, semampu pasien.
2.2.9.3 Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional,
dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu
yang diperlukan untuk mencapai target terapi.
2.2.9.4 Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan
cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada masalah imobilisasi,
serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya.
2.2.9.5 Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang
dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan wajib diturunkan
dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan.
2.2.9.6 Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
2.2.9.7 Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi
medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak
sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-
otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/
keseimbangan, dan ambulasi terbatas.
.
Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat
tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak
dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan
pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
 17

a. Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang).

b. Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada).
c. Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan).
3. Mengkaji sistem persendian, luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,
deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi.
4. Mengkaji sistem otot, kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan
koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang
berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic
hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor
neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin
dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji
denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
7. Mengkaji fungsional klien.
a. Kategori tingkat kemampuan aktivitas.
TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS
0 Mampu merawat sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan
 18

b. Rentang gerak (range of motion-ROM)

DERAJAT
GERAK SENDI RENTANG
NORMAL
Bahu Adduksi: gerakan lengan ke 180
lateral dari posisi samping ke
atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang
paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke 150
arah depan dan ke arah atas
menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke 80-90
tangan arah bagian dalam lengan
bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan 80-90
tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari 70-90
tangan ke arah belakang sejauh
mungkin
Abduksi:tekuk pergelangan 0-20
tangan ke sisi ibu jari ketika
telapak tangan menghadap ke
atas.
Adduksi:tekuk pergelangan 30-50
tangan ke arah kelingking
telapak tangan menghadap ke
atas.
Tangan dan Fleksi: buat kepalan tangan 90
jari Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari 30
tangan ke belakang sejauh
 19

mungkin c. Derajat
kekuatan otot
Abduksi: kembangkan jari 20
tangan
Adduksi: rapatkan jari-jari 20
tangan dari posisi abduksi
PERSENTASE
SKALA KEKUATAN KARAKTERISTIK
NORMAL (%)
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi
otot dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan
penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh

I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas
4. Defisit perawatan diri

J. Intervensi
1. Gangguan mobilitas fisik
 20

a. Latihan Kekuatan, ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
b. Latihan untuk ambulasi
1) Ajarkan teknik Ambulasi dan perpindahan yang aman kepada klien dan
keluarga.
2) Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker.
3) Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
c. Latihan mobilisasi dengan kursi roda
1) Ajarkan pada klien dan keluarga tentang cara pemakaian kursi roda dan cara
berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
2) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
3) Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
d. Latihan Keseimbangan
1) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri
dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.
2) Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar.
3) Ajarkan pada klien atau keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yang
benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.
4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
2. Nyeri akut
Pain Management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
f. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
g. Kurangi faktor presipitasi nyeri
h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 21

i. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
l. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
3. Intoleransi aktivitas
a. Managemen Energi
1) Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan
2) Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.
3) Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.
4) Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia,
dispnea, diaforesis, pucat.
5) Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.
6) Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi
Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.
7) Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah
dijangkau
8) Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi.
9) Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
b. Terapi Aktivitas
1) Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.
2) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
3) Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan.
4) Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat.
5) Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi.
4. Defisit perawatan diri
a. Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penis atau vulva, rambut,
kulit
1) Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus.
 22

2) Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku,

rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi.
3) Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan
dan bila perlu.
4) Kolaborasi dengan Tim Medis dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan
mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit.
b. Bantuan perawatan diri : berpakaian
1) Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri
2) Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas
yang sakit atau terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar
3) Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas
berpakaian sesuai indikasi
c. Bantuan perawatan diri : Makan-minum
1) Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan
2) Fasilitasi alat bantu yang mudah digunakan klien
3) Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan
d. Bantuan Perawatan Diri: Toileting
1) Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia), kognitif
(menahan untuk toileting), fisik (kelemahan fungsi atau aktivitas)
2) Ciptakan lingkungan yang aman (tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman
dan jaga privasi selama toileting
3) Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau.
4) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur.
 23

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Yulia Kristi

NIM : 2017.C.09.0871
Ruang Praktek : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 18 Maret 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 18 Maret 2019 dan Jam 15.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun (14-05-1965)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Flores/Indonesia
Agama : Kristen Katolik
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Ds. Wahyuni Gunung Bintang Awal,Barsel
Tgl MRS : 15 Maret 2019
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik (SNH)

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kaki kanan dan tangan kiri tidak bisa digerakkan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 24

Keluarga pasien mengatakan ± 4 hari pasien tidak bisa berbicara kaki

dan tangan lemah ± 2 hari pada tanggal 15 Maret 2019 pasien dibawa
ke IGD rujukan dari RSUD Jaraga Sasame Buntok di IGD RSUD
Doris Sylvanus mendapat terapi Inf RL 1500 ml/24 jam. Injeksi
citokilin 2x500 g, injeksi mecovalanin 2 x 500 mg, injeksi ranitidin
2x50 mg, injeksi endasisentran 23
4y (k/p) dan pada tanggal 15 Maret
2019 malam pasien dipindahkan ke ruang Nusa Indah untuk
mendapatkan perawatan dan rawat inap
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada riwayat penyakit hipertensi

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
 25

Pasien tampak sakit sedang dengan posisi semi fowler dengan tangan
dan kaki berat tidak bisa digerakkan, kesadaran kompos metis, penampilan
cukup rapi dan bersih, terpasang infus.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
b. Ekspresi wajah : Klien tampak pucat dan lemah
c. Bentuk badan : Kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/supinasi
e. Berbicara : Tidak jelas dan tidak lancar
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Cukup Rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien menyadari perubahan waktu pagi,
siang dan malam
 Orientasi Orang : Pasien menyadari orang-orang yang
mengunjunginya
 Orientasi Tempat : Pasien menyadari sedang dirawat diRS
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual 
Lainnya : Tidak Ada
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas
 Lainnya : Tidak Ada
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak Ada
3. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,6 oC  Axilla  Rektal  Oral
1. Nadi/HR : 80 x/menit
2. Pernapasan/RR : 21 x/menit
 26

3. Tekanan Darah/BP : 130/80 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak Ada
Batang/hari
 Batuk, sejak : Tidak Ada
 Batuk darah, sejak : Tidak Ada
 Sputum, warna : Tidak Ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya : Tidak
Ada
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya
: Tidak Ada
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 27

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas
atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut.........-..........cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, Lupdup S1, S2
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (klien dapat membuka mata spontan)
V : 5 (klien dapat berbicara)
M : 6 (klien dapat menggerakan tubuh)
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif
 Negatif
 Kiri  Positif 
Negatif
 Nyeri, lokasi : Tidak ada
 28

 Vertigo  Gelisah  Aphasia 

Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau minyak kayu
putih
Nervus Kranial II : Pasien mampu membaca nama perawat dengan
baik
Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakkan kelopak mata
dengan baik
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola mata
(pergerakan normal)
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah dengan lancar
Nervus Kranial VI : Pasien dapat menggerakkan bola matanya
kekiri dan kekanan
Nervus Kranial VII : Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin
Nervus Kranial VIII : Pasien mampu mendengar suara petikan jari
Nervus Kranial IX : Pasien dapat merasakan rasa asam
Nervus Kranial X : Pada saat makan pasien dapat mengatur proses
menelan
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakkan leher dan bahu
Nervus Kranial XII : Pasien mampu mengeluarkan lidahnya

Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif 
Negatif
Jari ke hidung  Positif 
Negatif
 29

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif 

Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski
 Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 500 ml 1 x/hr
Warna : Kuning
Bau : Bau khas urine
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes 
Inkotinen
 Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 30

 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Tampak Lembab
Gigi : Terdapat caries
Gusi : Bersih
Lidah : Bersih
Mukosa : Tampak lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan dan pembengkakan
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 1 x/hr Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : Normal 6-7x/menit
Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................
Benjolan, lokasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi ..................................................................................................
 Paralise, lokasi Tidak Ada
 31

 Hemiparese, lokasi Tidak Ada

 Krepitasi, lokasi Tidak Ada
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi Tidak Ada
 Kekakuan, lokasi Tidak Ada
 Flasiditas, lokasi Tidak Ada
 Spastisitas, lokasi Tidak Ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas
bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi Tidak Ada
 Peradangan, lokasi Tidak Ada
 Perlukaan, lokasi Tidak Ada
 Patah tulang, lokasi Tidak Ada
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat Tidak ada alergi obat
 Makanan Tidak ada alergi makanan
 Kosametik Tidak ada alergi kosmetik
 Lainnya Tidak Ada
Suhu kulit  Hangat  Panas 
Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru 
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat Coklat
tua/hyperpigmentasi
 32

Turgor  Baik  Cukup 

Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi Tidak Ada
 Nodula, lokasi Tidak Ada
 Vesikula, lokasi Tidak Ada
 Papula, lokasi Tidak Ada
 Ulcus, lokasi Tidak Ada
Jaringan parut lokasi ..............................................................................................
Tekstur rambut : Kasar
Distribusi rambut ...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya .................
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ............................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya Tidak ada
Nyeri :
Keluhan Lain : Tidak Ada
 33

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan
dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi .....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Gland Penis ................................................................
Maetus Uretra .............................................................
Discharge, warna .......................................................
 34

Srotum ...................................................................
Hernia ...................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi .....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Perdarahan ................................................................
Flour Albus .............................................................
Clitoris ......................................................................
Labis ...................................................................
Uretra ...................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain ......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
 35

Pasien mengerti tentang penyakit dan berharap cepat sembuh

2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 56 Kg
BB Sebelum sakit : 57 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
Tidak Ada
 Mual
 Muntah Tidak Ada kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 3 x sehari 3-4 x sehari
Porsi 1 piring/porsi 1-2 piring/porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, Ikan, Sayur, Nasi, Ikan, Sayur,
Buah Buah
Jenis Minuman Air Putih, Teh Air Putih, Teh
Jumlah minuman/cc/24 1.500 CC/24 jam 1.500 CC/24 jam
jam
Kebiasaan makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang,
Malam
Keluhan/masalah - -
Masalah Keperawatan
Tidak Ada
3. Pola istirahat dan tidur
 36

Sebelum sakit tidur mulai pukul 20.00 WIB (4-8 jam) malam
Sesudah sakit tidur mulai pukul 21.00 WIB (4-6 jam) malam
Sebelum sakit tidur mulai pukul 12.00 WIB (2-4 jam) siang
Sesudah sakit tidur mulai pukul 13.00 WIB (1-3 jam) siang
Masalah Keperawatan
Tidak Ada

4. Kognitif :
Klien mengerti tentang keadaan dan penyakitnya
Masalah Keperawatan
Tidak Ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran :
Gambaran diri : Klien menyukai semua anggota tubuhnya
Ideal diri : Klien berharap agar rasa sakit ditubuh cepat
sembuh
Identitas diri : Klien sebagai IRT
Harga diri : Sangat diperhatikan dan dihargai
Peran : Klien sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya
Masalah Keperawatan
Tidak Ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Selama sakit klien berbaring dan tidak bisa berjalan
Masalah Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Jika ada masalah klien selalu memberitahu kepada keluarganya
Masalah Keperawatan
Tidak Ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Tidak ada yang bertentangan dengan keyakinan klien
Masalah Keperawatan
Tidak Ada
 37

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi :
Klien mampu berkomunikasi dengan benar
2. Bahasa sehari-hari :
Pasien menggunakan bahasa Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik, karena dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di
sekitarnya
4. Orang berarti/terdekat :
Anak dan keluarganya
5. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit : Klien sebagai petani
Sesudah Sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur
6. Kegiatan beribadah :
Sebelum Sakit : Klien beribadah disaat hari besar Katolik (dianutnya)

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
NO Prameter Hasil Nilai Normal
1 Cholestrol 211 < 200 mg/dl
2 LDL Cholestrol 121 62-130 mg/dl
3 Trombosit 280.000 150.000-
400.000
4 Ht (%) 34,7 40-48
5 Natrium (Na) 143 135-148
mmol/L
6 Kalium (K) 3,2 3,5-5,3 mmol/L
7 Calsium (Ca) 1,12 0,98-1,2
mmol/L
 38

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

NO Obat Dosis Rute Indikasi

1 Inj. Ranitidin 3x50 mg IV Untuk mengurangi asam
lambung sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri ulu
hati akibat ulkus atau takok
lambung
2 Inj. Citicolin 1x500 IV Untuk penyakit Alzhelmer
mg dan jenis demensia lainnya.
Obat ini juga bisa
digunakan untuk mengobati
luka di kepala, penyakit
seperti stroke, hilang
ingatan faktor usia
3 Inf. RL 300 ml IV Cairan infus yang
20 tpm digunakan sebagai sumber
elektrolit dan air untuk
dehidrasi
 39

Palangka Raya, 18 Maret 2019

Mahasiswa,

( Yulia Kristi )
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DATA OBYEKTIF
 40

DS : Keluarga pasien Hipertensi Hambatan

mengatakan kaki mobilitas
kanan dan tangan fisik
kiri kesulitan untuk Sumbatan aliran darah dan oksigen
bergerak serebral

DO :
- Pasien tampak Infark jeringan serebral
lemah.
- Pasien tampak
kesulitan Hemisfer kiri
menggerakkan
tangan dan kaki.
- Pasien tampak hanya Hemiplagi kanan
berbaring di tempat
tidur.
- Kemampuan Gangguan mobilitas fisik
pergerakan sendi
terbatas.
TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 80 x /menit
S : 36,6 oC
RR : 21 x /menit
- Terpasang infus RL
20 tpm
Ekstrimitas atas :
Ekstrimitas bawah :
 41

PRIORITAS MASALAH
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan pasien tidak mampu berjalan dan menopang badan sendiri,
pasien beraktivitas dibantu keluarga.
42
 43

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Ruang Rawat : Nusa Indah

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Kaji kemampuan pasien dalam melakukan - Untuk mengetahui kemampuan pasien
fisik 3x24 jam klien dapat mempertahankan mobilitas dan uji kekuatan otot serta TTV dalam melakukan mobilitas kekuatan fisik
posisi optimal fungsi dari : 2.Ajarkan tentang gerak sendi - Untuk memotivasi pasien agar melakukan
1. Dapat melakukan aktivitas ringan di 3.Pantau kekuatan otot latihan progresif dalam melakukan aktifitas
tempat tidur 4.Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam - Untuk mengetahui kekuatan otot pasien
2. Kekuatan otot meningkat/membaik pemberian obat - Untuk mengetahui obat apa saja yang
3. Mempertahankan posisi optimal diberikan pada pasien
 44

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : Nusa Indah

Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Senin, 18 Maret 2019 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan S : Klien mengatakan kaki dan tangan masih berat
mobilitas dan uji kekuatan otot dan susah untuk digerakkan
2. Mengajarkan tentang gerak sendi O : -Klien masih tampak sedih
3. Memantau kekuatan otot -Pasien tampak masih kesulitan menggerakan
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian tangan dan kakinya.
obat - Pasien masih belum bisa mengangkat tangan
dan kakinya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan
 45

BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Stroke non Hemoragik adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibat seseorang menderita kelumpuhan atau kematia
jaringan otak sehingga mengakibat kan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian (battacaca, 2008)
Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak
(muttaqin, 2008).

3.2 Saran
Saya menyadari bahwa Laporan dan Asuhan Keperawatan ini masih jauh
dari kesempurnaan karena keterbatasan saya. Besar harapan saya kepada para
pembaca untuk bisa memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun agar
makalah ini menjadi lebih sempurna.

44
 46

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta. EGC.

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. 2000.
Edisi 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta.EGC.

Mansjoer, arief, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid Pertama.
Jakarta. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Price, Sylvia A. 1995.Edisi 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses

penyakit. Jakarta. EGC

Ria Aratani, 2009.Asuhan Keperawtan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta : Media Action Publishing.