DINAS KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI NOMOR 113/PMK 05 2012

JL.Dr.SUSILO NO. 44 - 46 TANGGAL , 3 Juli 2012

BANDARLAMPUNG Lembar Ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen (PK) Dinas Kesehatan
Provinsi Lampung (05)

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1966

b. J a b a t a n
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut perjalanan dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Peningkatan Kapasitas Petugas Dalam Rangka E-Sismal

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Kabupaten/Kota

b. Tempat tujuan Hotel Inna Eight

7. a. Lamanya perjalanan 4 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Satker Dinas Kesehatan Provinsi Lampung (05)
b. Mata anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Kab/Kota
PADA TANGGAL :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PK)

SATKER DINKES PROVINSI LAMPUNG (05)

dr. SRI ARYANTI, MM., M.Kes

NIP. 19740319 200312 2 006
I. Berangkat dari Kab/Kota
Pada tanggal : .....
Ke ......

Kepala Dinas Kab/Kota

Nama
Nip

II. Tiba di Bandar Lampung Berangkat dari : Bandar Lampung

Pada tanggal : ...... Pada tanggal : ......
Ke Kab/Kota

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di Kab/Kota Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : ...... jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PK) Pejabat Pembuat Komitmen (PK)

Satker Dinkes Provinsi Lampung (05) Satker Dinkes Provinsi Lampung (05)

dr. SRI ARYANTI, MM., M.Kes dr. SRI ARYANTI, MM., M.Kes
NIP. 19740319 200312 2 006 NIP. 19740319 200312 2 006
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaan (angka 8, Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974
Nomor : B.296/MK/I/4-1974).