71

Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

PELAKSANAAN PEMBINAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

DASAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANDAR KHALIPAH
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2013

1. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan sesuai dengan
pendapat anda dengan memberi tanda silang pada jawaban yang tersedia.
2. Dalam hal ini tidak ada penilaian benar atau salah, baik atau buruk, sehingga
tidak ada jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban adalah benar, jika anda
memberikan jawaban sesuai dengan perasaan anda sebenarnya.
3. Informasi yang anda berikan hanya digunakan untuk tujuan akademik semata
sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan studi di Program Studi S1 Ilmu
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :
5. Profesi :

I. Pembinaan Kesehatan Lingkungan

A. Perencanaan
1. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam penyusunan program UKS?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu mengetahui aspek kegiatan apa saja yang dibina oleh
tenaga Puskesmas dalam hal mengurus kegiatan kesehatan sekolah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan..................................................................

Universitas Sumatera Utara

 72

3. Adakah pihak lain yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan UKS?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada disusun jadwal kegiatan UKS?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam perencanaan kegiatan penjaringan
kesehatan anak sekolah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam perencanaan kegiatan pembinaan
kesehatan lingkungan di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam perencanaan kegiatan lomba sekolah sehat
di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu mengidentifikasi masalah yang terjadi di lingkungan
sekolah?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada rencana pemberian obat cacing sesuai dengan program pada
murid di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah dalam perencanaan sarana dan prasarana sekolah sudah memiliki
sarana dan prasarana (ruang/sudut UKS, kotak P3K, poster kesehatan, dsb)
untuk membantu kegiatan UKS?
a. Ya
b. Tidak

B. Pelatihan
1. Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti pelatihan tentang UKS?
a. Ya
b. Tidak pernah
2. Apakah Bapak/Ibu dibebani biaya pada setiap pelatihan yang akan
dilaksanakan?
a. Ya

Universitas Sumatera Utara

 73

b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu mendapat buku, modul, dan media lainnya pada saat
pelatihan tentang UKS di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu pernah mengajarkan cara menjaga lingkungan yang baik di
sekolah?
a. Ya
b. Tidak

C. Pengawasan
1. Apakah ada pengawasan langsung dari Dinas Kesehatan dan puskesmas
dalam pelaksanaan program UKS?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dalam pencatatan dan pelaporan Bapak/Ibu dilakukan pemantauan
dan evaluasi oleh Dinas kesehatan dan puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan dan keindahan
halaman?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan dan kerapihan ruangan
disekolah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan kamar mandi dan
penampungan air bersih?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan tempat pembuangan
sampah dan saluran pembuangan limbah?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

Lembar Observasi Pembinaan Lingkungan Sekolah

(Sesuai Instrument Penilaian Lomba Sekolah Sehat)

Hasil
No Objek Pengamatan Keterangan
Observasi
Komponen Lingkungan Sekolah Ya Tidak
Ruang Kepala Sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Ruang Guru
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Ruang Kelas
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi

74
Universitas Sumatera Utara
 75

b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
a. < 2,5 m
b. 2,5 m – 3 m
4 Kepadatan Ruang Kelas
a. < 0,95 m2 /murid
b. 1,0 – 1,24 m2 /murid
c. 1,25 – 1,45 m2 /murid
d. 1,5 – 1,75 m2 /murid
Ruang UKS
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Perlengkapan Ruang UKS
a. 2 jenis
b. 3 – 4 jenis
c. 5-6 jenis
d. 7 jenis atau lebih (tempat tidur periksa, lemari
obat, snellen chart, tempat cuci tangan, P3K,

Universitas Sumatera Utara

 76

timbangan badan dan pengukur tinggi badan)

4 Bahan dan obat-obatan P3K dan P3P
a. 2 jenis
b. 3 – 4 jenis
c. 5 – 6 jenis
d. 7 jenis atau lebih (obat luka, obat gosok,
plester, kain kasa, alkohol, obat penurun
panas dan oralit)
5 Kartu / buku rujukan dan data kegiatan UKS
a. 1 – 2 macam catatan
b. 3 – 4 macam catatan
c. Lebih dari 4 macam catatan
d. Butir c lengkap ditambah KMS yang terisi
Ruang Perpustakaan
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
Ruang Ibadah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang

Universitas Sumatera Utara

 77

(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi

udara baik)
Kantin sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3.
Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
b. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Makanan yang dijual mengandung
a. Hanya 2 unsur gizi
b. Hanya 3 unsur gizi
c. 4 unsur gizi atau lebih (karbohidrat, protein,
vitamin, mineral, air)
4 Penyajian makanan yang dijual
a. Diletakkan di tempat terbuka, makanan
terbuka
b. Diletakkan di tempat tertutup, makanan
terbuka
c. Diletakkan di tempat terbuka dan
makanannya terbungkus
d. Semua diletakkan dalam tempat tertutup/
semua terbungkus
5 Makanan yang dijual
a. Ada yang diduga mengandung zat pewarna
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna
6 Petugas/ penjaga kantin/ warung sekolah
a. Tidak memenuhi satu aspekpun
b. Memenuhi satu aspek
c. Memenuhi dua aspek (1. Pakaian tampak
bersih dan rapi, 2. Fisik tampak bersih dan
sehat)
7 Pencucian alat-alat makan/minum jajanan
a. Dengan satu wadah/ ember

Universitas Sumatera Utara

 78

b. Dengan dua wadah

c. Dengan wadah dan gayung
d. Dengan air mengalir/ ledeng
8 Tempat cuci tangan di kantin/ warung sekolah
a. Dengan satu wadah/ ember
b. Dengan wadah dan gayung
c. Dengan air mengalir / ledeng
Kamar mandi, WC, dan Peturasan
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada
genangan air, 2. Tidak ada kotoran/sampah,
3. Peralatan tertata rapi, 4. Tidak licin, 5.
Tidak berbau)
2 Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
b. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak
pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi
udara baik)
3 Tempat cuci tangan umum
a. Tidak ada
b. Ada tapi tidak di setiap kelas
c. Ada di setiap kelas, bersih
d. Ada di setiap kelas, bersih + sabun
4 Penampungan atau bak air pada WC/KM
a. Ada berfungsi , tetapi kotor/ berlumut/ ada
jentik nyamuk
b. Ada, tetapi sebagian agak kotor
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut,
tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya
5 Alat mengambil air/ gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman
b. Ada, tidak aman, bersih
c. Ada, aman, bersih
6 Ratio jumlah WC/KM dengan jumlah siswa
a. 1 : 40
b. 1 : 30
c. 1 : 25

Universitas Sumatera Utara

 79

d. 1 : 20
7 Jumlah alat dan bahan pembersih
a. Ada, 1 macam
b. Ada, 2 macam
c. Ada, 3 macam
d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM (1. Sikat lantai, 2. Sapu
lantai, 3. Sabun, 4. Karbol, 5. Sikat WC)
Air Bersih
1 Letak sumber air bersih dari septi tank
(termasuk PAM)
a. < 10 meter
b. 10 meter
2 Persyaratan kesehatan air
a. Keruh/kotor
b. Bersih/jernih
3 Banyak/jumlah air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan WC/ KM/ air
minum
b. Cukup untuk WC/ KM/ air minum
c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah
4 Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka
b. Ada, tidak bersih, tertutup
c. Ada, bersih terbuka
d. Ada, bersih tertutup
5 Jarak kamar mandi, peturasan WC dengan
warung sekolah
a. < 10 meter
b. 10 meter
Sampah dan Air Limbah
1 Tempat sampah di dalam ruangan/ diluar
ruangan
a. Ada, tidak setiap ruangan, terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup
c. Ada, disetiap ruangan terbuka
d. Ada, disetiap ruangan tertutup
2 Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka
b. Terbuat dari semen/ drum terbuka
c. Terbuat dari semen/ drum tertutup
d. Gerobak diangkut langsung
3 Jarak penampungan sampah sementara dari

Universitas Sumatera Utara

 80

warung sekolah
a. < 10 meter
b. 10 meter
4 Jarak penampungan sampah sementara dari
ruang kelas
a. < 10 meter
b. 10 meter
5 Letak penampungan sampah sementara dari
sumber air bersih
a. < 10 meter
b. 10 meter
6 Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, tergenang
b. Selokan/disemen, mengalir
c. Disemen, terbuka, mengalir lancar
d. Disemen, tertutup, mengalir lancar
7 Jarak penampungan air limbah dari warung
sekolah
a. < 10 meter
b. 10 meter
8 Jarak penampungan air limbah dari sumber air
bersih
a. < 10 meter
b. 10 meter
9 Jarak penampungan air limbah dari kelas
a. < 10 meter
b. 10 meter
10 Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah
atau di luar lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit
umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup
Halaman, Pekarangan dan Pagar
1 Kebersihan kerapihan dan keindahan halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat
membahayakan
c. Bersih tetapi kurang ditata dengan rapih dan
indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih dan indah
2 Tanaman perindang dan tanaman hias

Universitas Sumatera Utara

 81

a. Ada tanaman perindang dan tanaman hias

tapi tidak ditata dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias
serta ditata dengan rapih
3 Kebun sekolah/Apotik Hidup
a. Ada kurang beragam
b. Ada beragam, kurang rapih
c. Beragam, ditata rapi dan bernama
4 Halaman bermain, berolahraga/upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih
b. Memadai, kurang bersih
c. Kurang memadai, bersih
d. Memadai, bersih
5 Pagar
a. Pagar kurang terawat
b. Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi
dan aman
6 Penerapan kawasan bebas asap rokok di
sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah
b. Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah
7 Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk 3 M
(menguras, menutup, dan mengubur)
a. Tidak ada kegiatan
b. 4 minggu sekali
c. 2 minggu sekali
d. 1 minggu sekali

Universitas Sumatera Utara

82
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4

DOKUMENTASI PENELITIAN

Foto Pemeliharaan Bangunan Sekolah

Lampiran gambar 1. Ruang Kepala Sekolah

Lampiran gambar 2. Ruang Guru

Lampiran gambar 3. Ruang Kelas

83
Universitas Sumatera Utara
 84

Lampiran gambar 4. Ruang Perpustakaan

Lampiran gambar 5. Ruang Ibadah

Universitas Sumatera Utara

 85

Lampiran gambar 6. Ruang UKS dan perlengkapan UKS

Universitas Sumatera Utara

 86

Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Warung/Kantin Sekolah

Lampiran gambar 1. Kondisi Warung Sekolah

Lampiran gambar 2. Makanan yang dijual

Universitas Sumatera Utara

 87

Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Kamar Mandi dan Penyediaan Air Bersih

Lampiran gambar 1. Kamar Mandi Siswa/i Lampiran gambar 2. Tempat Cuci

Tangan Umum

Lampiran gambar 3. Bak Air Lampiran gambar 4. Lampiran gambar 5.

pada WC/KM Sumur Gali Septic tank

Universitas Sumatera Utara

 88

Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Sampah dan Air Limbah

Lampiran gambar 1. Tempat Sampah

Lampiran gambar 2. Tempat Penampungan Sampah Akhir

Lampiran gambar 3. Pembuangan Air Limbah

Universitas Sumatera Utara

 89

Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Keindahan Halaman, Pekarangan, dan

Pagar

Lampiran gambar 1. Kondisi Halaman Sekolah Lampiran gambar 2. Kebun

Sekolah/Apotik Hidup

Lampiran gambar 3. Penerapan Kawasan Lampiran gambar 4. Sekolah

Bebas Asap Rokok Tampak Depan dan Kondisi
Pagar

Universitas Sumatera Utara

 90

Foto Kunjungan ke Sekolah

Lampiran gambar 1. Bersama dengan Kepala Sekolah

Universitas Sumatera Utara

91
Universitas Sumatera Utara
92
Universitas Sumatera Utara
93
Universitas Sumatera Utara
94
Universitas Sumatera Utara
95
Universitas Sumatera Utara
96
Universitas Sumatera Utara
97
Universitas Sumatera Utara