NR144100016301 PDF
NR144100016301 PDF
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7471105005920002
Nama : IKA ELYANA HASANUDDIN
Tempat Lahir : BAU-BAU
Tanggal Lahir : 10-05-1992
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : BTN KENDARI PERMAI BLOK U2 NO.4
SAMPING TK ADIPERMAI KEL.
PADALEU KEC. KAMBU
Kode Pos : 93231
No. Telp. Rumah : 0401-3196688
No. HP : 082188411288
Email : IKAELYANA65@GMAIL.COM
Email : SATYANAGARA411@GMAIL.COM
Propinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KOTA KENDARI
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN20MA0004136
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-06-2009
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 39845UN2911S12013
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-01-2009
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 021UN2911P2015
Profesi : DOKTER
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 199205102019022007
Nomor SK : KEP/189/I/2019
Tanggal SK : 31-01-2019
Masa Kerja Pegawai : 1
Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : KLINIK KEMENTERIAN/LEMBAGA
Nama Unit Kerja : KLINIK TERATAI SATBRIMOB POLDA
SULTRA
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Mulai Tugas : 01-04-2019
Alamat Unit Kerja : JL. BRIGJEND KATAMSO NO.51
BARUGA KENDARI SULAWESI
TENGGARA 93231
Telp. Unit Kerja : -
Propinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KOTA KENDARI
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
PPIH/DOKTER
KLINIK TERATAI SATBRIMOB POLDA SULTRA
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja KLINIK TERATAI SATBRIMOB POLDA SULTRA
terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/
dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/
radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 199205102019022007
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu