PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK

MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II

OLEH: KELOMPOK 4

1. A.A Istri Citra Adnyanita (17C10135)

2. Komang Lintang Kumala Dewi ( 17C10142)
3. Putu Thania Pramesuari Agung Dwiputra (17C10153)
4. Ni Nyoman Ayu Intan Pratiwi (17C10163)
5. Ni Putu Ayu Wahyuni Karang (17C10177)
6. Ni Putu Mia Pradina Sari (17C10178)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2018/2019

A. Hasil Temuan dan Analisis Masalah

Contoh:
Identitas Pasien
 1. Nama : Ny. My
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Statius : Menikah
Perkawinan
5. Suku Bangsa / : Warga Negara Indonesia
Bangsa
6. Agama : Hindu
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Wirausaha
9. Alamat : Br.Mengening,Cemagi,Badung
10. Nomor Telepon : 085 903 766 970
11. Diagnosa Medis :Hipertensi,Rematik,Kolestrol,Jantung,Kista
/Riwayat
Penyakit

Berdasarkan pengkajian dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada klien Ny.
My,diatas pada tanggal 16 September 2018 ditemukan data-data sebagai berikut:

N Pengkajian/ Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi/ Nilai

o Pemeriksan Analisa normal
Masalah
1 Status Mental
a. Appearance - Postur tubuh
1. Posture klien tegak
artinya klien
tidak
merasakan
gelisah atau
depresi
2. Body - Klien tidak
Moveme mengalami
nt masalah pada
perpindahan
gerak
tubuhnya
3. Dress - Klien
berpakaian
sewajarnya
 seperti pakaian
dirumah.
4. Groomi - Klien bersih,
ng and tidak memiliki
hygiene bau badan
b. Behavior - Eyes : klien Eyes : 5
1. Level dapat
of membuka mata
conaci dengan
ousnes spontan tanpa
s adanya
rangsangan
Verbal : klien Verbal : 5
dapat
berkomunikasi
dengan baik
tanpa
membolak-
balikan kata
Motorik : Motorik : 6
klien dapat
mengikuti
perintah
dengan baik

2. Facial Klien ramah

Expres dan murah
sion senyum

3. Speech Klien dapat

and berkomunikasi
langua dengan baik,
ge tidak ada
mengulang
kalimat serta
pernyataan
yang diberikan
tidak bertolak
belakang
dengan
pertanyaan
 4. Mood Klien tidak
and mengalami
affect gangguan pada
perubahan
perasaan
5. Cognitive
functions Klien mengatakan telah
1. Orienta memeriksa kesehatan ke
tion : Rumah Sakit Badung,
time, dengan dokter Subagya.
place, Klien berkunjung ke
person Rumah Sakit di antar
oleh suaminya. Pada
pukul 20.00 wita.
- Panik dan Klasifikasi
2. Attenti Klien takut dan panic takut akan nilai
on jika mendengar kabar memicu kecemasan:
span buruk dan bencana alam hormon dalam 0-4: tidak
seperti gempa tubuh. hormon cemas
tersebut dapat 5-9: cemas
mengontrol ringan
tingkat 10-14:
kegelisahan cemas
yang akan sedang
menimbulkan ≥15: cemas
stress. berat
Stres
merupakan
salah satunya
faktor yang
mengakibatkan
meningkatnya
tekanan darah.
Seharusnya
pasien dapat
mengontrol
kecemasannya
dengan cara
minum air dan
duduk dengan
santai.

-
 3. Recent Klien dapat mengingat -
memor kegiatan yang dilakukan
y dari pagi hingga siang,
seperti : membeli bahan
masakan, metanding
banten, dan membuatkan
cucunya makan siang.

4. Remot -
e Klien memngingat -
memor tentang penyakit yang
y dideritanya, kapan klien
di oprasi.
6. Thought
processes
and
perceptions -
Ketika diwawancara
1. Thoug klien konsen
ht mendengarkan dan
Proces memberikan respon
ses sesuai dengan yang di
harapkan oleh
pewawancara

2. Thoug Klien tidak

ht -
mengalami
content proses
pemikiran
yang tidak
sesuai

3. percept - Pasien tidak

ions mengalami
gangguan
persepsi
seperti
halusinasi,ilusi
depersonalisasi
 maupun
derealisasi
2 Antropometri

a. Berat badan - 79 kg Berat badan Berat badan

klien tidak normal
seimbang yang sesuai
dengan tinggi dengan
badannya tinggi badan
artinya berat 168cm
badan klien adalah 61,2
melebihi kg
kategori
normal untuk
wanita dewasa
b. Tinggi - 168cm - -
badan
c. Body Mass - 27.99 kg/m2 Berdasarkan BMI normal
Index standar yang sesuai
internasional dengan
menunjukan berat badan
bahwa hasil dan tinggi
BMI klien badan untuk
ialah obesitas klien adalah
18,5-24,9
kg/m2.
d. Lingkar - 52 cm - -
Kepala
- Jaringan - - - -
Lemak
- Lingka - 35 cm - -
r
lengan
atas
- Lipata - - - -
n Kulit
- Lingka - 100 cm - -
r
pingga
ng
- Lingka - 109 cm - -
r dada
3 TTV

a. Suhu - 36,5⁰C - -
b. Nadi - 86 x/menit - -
 c. Repirasi - 20 x/menit - -
d. Tekanan - 130/90 mmHg Tekanan darah Tekanan
Darah normal yaitu darah
120/80 mmHg, adalah
karena pasien 120/80
mengalamai mmHg.
hipertensi
maka tensi
pasien tinggi

B. Pembahasan hasil temuan/ prosedur tindakan

1. Pemeriksaaan Status Mental
a. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas,pasien mengalami masalah dalam
kecemasan
1. Kecemasan
Kecemasan merupakan satu-satunya factor fisikologis yang mempengaruhi
hipertensi(Anwar,2009). Pada banyak orang kecemasan atau stress
psikososial dapat meningkatkan tekanan darah. Pada dasarnya kecemasan
berupa keluhan dan gejala yang bersifat psikis dan fisik. Gangguan ini sering
dialami oleh individu diatas 50 tahun dan lebih banyak menyerang wanita
dibandingkan pria. Hal tersebut kemungkinan timbul dari persepsi, bahwa
mereka akan kehilangan kendali atas kehidupannya (Uswandari, 2017)

2. Pemeriksaan Antropometri
a. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas,pasien mengalami masalah dalam berat
badan
1. Berat badan.
Hipertensi juga dapat disebabkan karena factor berat badan (Fathina,2007).
Hubungan sumber lemak dan indeks massa tubuh dengan tekanan darah pada
penderita hipertensi, Indeks Masa Tubuh mempunyai hubungan secara
signifikan dengan sistolik dan diastolic. Peningkatan berat badan memainkan
peranan penting pada mekanisma timbulnya hipertensi pada orang dengan
obesitas (Nurrahmani, 2012).

3. PemeriksaanTanda-tanda Vital
 a. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas,pasien mengalami masalah dalam
tekanan darah

1. Tekanan Darah
Klien mengatakan bahwa klien mengalami permasalahan mengenai
hipertensi ,tetapi saat melakukan pengkajian tanda tanda vital tensi pasien
termasuk dalam kategori normal. Setelah dikaji lebih lanjut pasien
mengatakan sebelum dilakukan wawancara pengkajian dan pemeriksaan
fisik,klien mengkonsumsi obat penurun tekanan darah sejenis amlodipin
besilate 5 mg dan meminum air rebusan daun pandan arum.

C. Kesimpulan dan saran atas hasil temuan/ prosedur tindakan

1. Kesimpulan
a. Pemeriksaan status mental
Berdasarkan hasil temuan diatas dapat disimpulkan bahwa klien mengalami
masalah dalam kecemasan. Masalah disebabkan oleh kecemasan yakni
kekhawatiran yang tidak seharusnya dikhawatirkan dengan intensitas tinggi.
Kekhawatiran tersebut berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya
dengan keadaan emosi. Dari data yang didapatkan kecemasan pada umumnya
bersifat subyektif yang ditandai dengan adanya perasaan tegang ,khawatir dan
takut. klien takut mengenai sesuatu yang akan terjadi tentang ancaman-ancaman
yang akan muncul dimasa depan tetapi tidak jelas dan dapat membahyakan
dirinya.

b. Pemeriksaan antropometri
Berdasarkan hasil temuan diatas dapat disimpulkan bahwa klien mengalami
masalah dalam berat badan (obesitas). obesitas berkaitan dengan peningkatan
kerja pada jantung untuk memompa darah .berat badan berlebihan juga
menyebabkan bertambahnya volume darah. Makin besar massa tubuhnya maka
semakin besar pula suplai darah yang dibutuhkan untuk memasok oksigen dan
nutrsi kedalam tubuh. Sehingga tekanan dalam dinding arteri menjadi lebih besar
dan terjadilah hipertensi
c. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Berdasarkan hasil temuan diatas dapat disimpulkan bahwa klien mengalami
masalah pada tekanan darahnya. Klien mengatakan riwayat penyakitnya adalah
hipertensi. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan abnormal tekanan darah
diastolik .Secara umum seseorang dikatakan hipertensi jika tekanan darah sistolik
atau diastolik >140/90 mmHg ( normalnya 120/80 mmHg). Tetapi pada saat
pengkajian tekanan darah klien didapatkan hasil tekanan darah yang normal
karena klien baru saja meminum obat dan meminum rebusan daun pandan.

2. Saran
Sesuai dengan hasil temuan diatas untuk masalah:
a. Kecemasan,klien dapat dilatih dengan cara distraksi atau pengalihan situasi dan
latihan relaksasi atau tarik nafas dalam untuk mengontrol kecemasannya.
b. Klien seharusnya menghindari makanan yang berlemak , mengurangi konsumsi
garam, menkonsumsi makanan berserat dan rutin berolahraga untuk mencapai
berat badan ideal serta meminimalisir hipertensi.
c. Klien seharusnya rutin untuk mengecek tanda-tanda vitalnya di klinik maupun
rumah sakit terdekat

*Untuk screening anxiety (no 4 pada thought processes) dapat ditanyakan:

GAD-7

Selama 2 mingguterakhir, seberapa Tidak Beberapa Lebih dari Hampir

sering anda merasa terganggu oleh pernah kali setengahhari setiap
permasalahan berikut? hari

1 Merasa tegang, cemas, atau gelisah 2

2 Tidak mampu untuk menghentikan 0

dan mengontrol kecemasan
3 Cemas berlebihan terhadap sesuatu 2
yang dianggap aneh atau berbeda
4 Susah beristirahat dan merasa relax 0

5 Menjadi begitu sangat gelisah 2

sehingga sulit untuk duduk diam
 6 Menjadi mudah terganggu atau 0
marah
7 Menjadi sangat takut jika sesuatu 2
mengerikan terjadi
Klasifikasi nilai:
0 – 4 = tidak cemas
5 – 9 = cemas ringan
10 – 14 = cemas sedang = generalized anxiety disorder (GAD)
≥15 = cemas berat

Jadi hasil dari klasifikasi nilai kecemasan diatas adalah 8, dan klien termasuk katagori
cemas ringan.

**Untuk screening depression (no 5 pada thought processes) dapat ditanyakan:

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Tidak Beberapa Lebih Hampi

anda merasa terganggu oleh permasalahan pernah kali dari r
berikut? setengah setiap
hari hari

1 Kurang tertarik atau bahagia dalam 2

melakukan sesuatu
2 Merasa sedih, tertekan dan kehilangan 1
harapan
3 Kesulitan tidur atau tidur berlebihan 0

4 Merasa lelah atau memiliki sedikit 1

energy
5 Kehilangan nafsu makan atau makan 0
berlebihan
6 Merasa buruk atas diri sendiri – merasa 0
gagal yang sampai membuat sedih
keluarga
 7 Kesulitan dalam berkonstrasi terhadap 0
sesuatu misalnya dalam membaca atau
menonton
8 Bergerak dan berbicara sangat pelan 0
yang membuat orang lain tidak
menyadarinya atau sebaliknya, menjadi
sangat gelisah sehingga anda lebih
banyak bergerak dari biasanya
9 Berpikir bahwa jika anda lebih baik 2
mati atau melukai diri sendiri

Klasifikasi nilai:
0 – 4 = tidak ada depresi
5 – 9 = gejala depression minimal, depresi ringan
10 – 14 = minor depression, depresi sedang
15 – 19 = major depression, depresi cukup parah
≥ 20 = major depression, depresi parah

Jadi hasi klaifikasi nila depresi adalah 6, dan klien termasuk katagori gejala depression
minimal, depresi ringan.
***Screen for suicidal thought (no 6 pada thought processes) dapat ditanyakan:
a. Apakah anda pernah merasa hidup anda tidak berguna?
Jawab: klien mengatakan tidak
b. Apakah anda pernah merasa kesepian sehingga anda berpikir untuk melukai diri
sendiri?
Jawab: klien mengatakan tidak
c. Apakah anda merasa diri anda terluka saat ini?
Jawab: klien mengatakan pernah
d. Apakah anda memiliki rencana untuk melukai diri anda sendiri?
Jawab: klien mengatakan tidak
2. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat badan saat ini : 79 Kg
b. Berat badan sebelumnya : 77 Kg
 c. Berat badan ideal : 61,2 Kg
d. Tinggi badan saat ini : 168 cm
e. Body Mass Index (BMI) : 27.99 kg/m2
f. Lingkar kepala : 52 cm
g. Jaringan lemak :-
h. Lingkar lengan atas : 35 cm
i. Lipatan kulit :-
j. Lingkar pinggang : 100 cm
k. Lingkar Dada : 109 cm

3. Pemeriksaan TTV
a. Suhu : 36,5 ̊C
b. Respirasi : 20 x/menit
c. Nadi : 86 x/menit
d. Tekanan Darah : 130/90 mmHg