PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN SOAP

PERSALINAN By: Inayatus Sarifah

Jumat, 15 Mei 2015

SOAP PERSALINAN kala I-IV

                                   AKADEMI KEBIDANAN KARTIKA MITRA HUSADA

                                                             JAKARTA TIMUR

SOAP PUKUL 02.00 WIB

S: DATA SUBJEKTIF

1.    Identitas 

Nama Pasien          : Ny. Imelda                           Nama Suami        : Tn. Andin
Umur                      : 28 tahun                               Umur                   : 32 tahun
Suku / Bangsa       : Jawa                                      Suku / Bangsa     : Jawa
Agama                    : Islam                                                Agama                 : Islam
Pendidikan             : SMA                                              Pendidikan           : SMA
Pekerjaan                : Ibu Rumah tangga               Pekerjaan             : Buruh
Alamat Rumah      : Jl. Bekasi Timur,                  Penghasilan /Bln : Rp.1.500.000,00
                                RT/RW :01/02 no.58             Alamat Rumah    : Jl. Bekasi timur
                                Jakarta Timur                                            RT/RW:01/02 no.58
                                                                                                            Jakarta Timur
Alamat Kantor : Jl Bekasi Timur 09.  Rt:
                                                                                                         08/07 jakarta Timur
Telp : 0857-7143-1375                                          Telp : 0852-9987-0934

1.      Keluhan Utama:

a.       Mules/nyeri                                     : Ya, ibu merasakan mules yang semakin lama

                                                           semakin sering  dan teratur

 b.      Sejak kapan                                    : Sejak pukul 20.00 WIB.

c.       Seberapa sering dan seberapa lama: Sering dan lama.

d.      Ada keluar lendir darah pervagina : ya, ada keluar lendir bercampur darah

e.       Ada keluar cairan                           : keluar air-air pukul 20.00 WIB

2.      Riwayat menstruasi

      HPHT          : 03-08-2014

      Siklus           : 28 hari/teratur

      Banyaknya                  : 3 x ganti softex

      Lamanya      : 7 hari

      TP                 : 10-08-2015                                          

     UK               : 39 minggu 3 Hari

3.      Riwayat Kehamilan Sekarang

      Gerakan janin  : Ada

      Sakit kepala     :  tidak ada

      Kejang             :  tidak ada

      Perdarahan      :  tidak ada

      Keluhan lain    :  tidak ada

4.      Riwayat perkawnan

a.       Status perkawinan             : Syah

b.      Lama menikah lalu hamil : 6 tahun

c.       Jumlah anak                      : 2

5.      Riwayat persalinan dan nifas yang lalu

Tgl/Th Tempat Umur Peno Jenis Penyulit Bayi Nifas Keadaan

Partus Partus Hamil Long Persalinan JK BB PB ASI Lak anak
Dini tasi Sekarang

05- BPM Aterm Bidan Normal Tidak Lk 3100 49 Ya 2 Sehat

03- ada th
2010
07-01- BPM Aterm Bidan Normal Tidak Pr 2900 49 Ya 1 th Sehat
2012 Ada
Hamil
ini
                                                                                                                                     
6.      Riwayat kontrasepsi terakhir:

a.       Jenis kontrasepsi        : Suntik 3 Bulan

b.      Lama penggunaan      : bulan

7.      Menanyakan riwayat penyakit sistemik:

a.       Penyakit  Jantung       : Tidak ada

b.      Penyakit Hipertensi    : Tidak ada

c.       Penyakit Asma           : Tidak ada

d.      Penyakit Diabetes militus: Tidak ada

e.       Penyakit Ginjal          : Tidak ada

f.       Alergi                         : Tidak ada

8.      Riwayat operasi sistem reproduksi: Tidak ada Riwayat Operasi Sistem Reproduksi

9.      Riwayat penyakit menular

a.       Penyakit Hepatitis      : Tidak ada

b.      Penyakit TBC                                                            : Tidak ada

c.       Penyakit IMS             : Tidak ada

10.  Riwayat penyakit keluarga

a.       Penyakit Epilepsi                   : Tidak ada

b.      Penyakit Gangguan Jiwa       : Tidak ada

c.       Dan lain-lain                           : Tidak ada

11.  Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

12.  Data Psikososial

      Perasaan ibu saat ini       :  Cemas

      Pendamping persalinan  :  suami

      Pengambil keputusan     :  ibu dan suami

13.  Kebiasaan sehari-hari

a.       Personal hygiene           : baik mandi 3 x sehari, ganti celana dalam minimal 2 x sehari

b.      Gizi                               : makan 3 x sehari dengan menu seimbang

c.       Istirahat                         : ± 8 jam

 d.      Merokok                        : tidak merokok

e.       Pemakai obat-obatan     : tidak memakai obat-obatan selain dari NAKES

f.       Aktivitas Sexsual          : Baik, tidak ada keluhan

14.  Makan terakhir                     : makan pagi pukul 19.00 WIB

15.  Istirahat terakhir                   : terganggau, karena ibu merasa mules-mules

16.  Eliminasi

      BAK terakhir  :  01.30 WIB

      BAB terakhir  :  21.00 WIB

O: DATA OBJEKTIF

17.  a. Keadaan Umum   :  sedang

b. Kesadaran            :  composmentis Cooperatif
18.  Tanda-Tanda Vital

      Tekanan darah       :  120/80 mmHg

      Nadi                      :  82  x / menit

      Suhu                      :  36.8 0C

d.      Respirasi                :  20 x / menit

19.  Inspeksi muka    :  Tidak ada edema dan tidak pucat

20.  Mata    :

      Palpebra       :  Tidak Edema

      Konjungtiva :  Tidak pucat

c.       Sklera           :  Tidak Kuning

21.  Mamae      :

      Simetris        :  Ya, kanan dan kiri

      Putting susu :  Bersih dan menonjol

     Kolostrum    :  Sudah keluar

22.  Ekstremitas atas : Jari-jari tangan : tidak ada edema

       Ekstremitas bawah :

·         Simetris          : iya simetris kanan dan kiri

·         Odema            : tidak ada edema

 ·         Varises            : tidak ada varises

·         Refleks patela : Iya, positif kanan/kiri

23.  Inspeksi Abdomen
      Membesar              :  Ya, sesuai usia kehamilan.

      Bekas operasi        :  Tidak ada.

      Pergerakan janin    :  Terlihat.

                                                                                            
24.  Kontraksi/ HIS            :  3 x /10´ / 40” / Sedang / Relaksasi baik.

25.  TFU Mc Donald         :  31 cm

26.  Leopold I                    :  TFU     :  3 jari dibawah prosessus Xyphoideus

                                             FU       :  Teraba bagian besar janin yang besar, tidak bulat, lunak, dan tidak
melenting (bokong).
27.  Leopold II                   :  Kanan  :  Teraba bagian besar janin yang besar, keras, panjang,

                                                       lebar, seperti papan (punggung).

                                       Kiri      :  Teraba bagian kecil janin berupa tonjolan-tonjolan

                                                      seperti jari-jari tangan dan kaki yaitu (ekstremitas)
28.  Leopold III                 :  Teraba bagian besar janin yang besar, bulat, keras, dan tidak

                                       melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP.

29.  Leopold IVn               :  Divergen, teraba 2/5 bagian.

30.  Tafsiran Berat Janin    :  ( 31 – 11) x 155 x 1 gr = 3100 gram.

31.  Kandung kemih          : tidak penuh

32.  Auskultasi                   :  -  Punctum maximum     :  Terdengar jelas di satu titik.

                                             -  Tempat                        :  Kuadran kanan bawah pusat
                                             -  Frekuensi                     :  140 x /menit, teratur
33.  Anogenital :

a.        Anus :

-          Kelainan          : Tidak ada

-          Pengeluaran     : Tidak ada

b.      Anogenital :

-          Kelainan          : Tidak ada kelainan

-          Pengeluaran     : Ada, Keluar lendir bercampur darah, dan air ketuban

-          Inspekulo         :  Dilakukan

Hasil                 : - lakmus positif, berubah warna

 -    OUE terlihat terbuka, terlihat adanya pengeluaran, air ketuban berwarna
jernih, terdapat vernix kasiosa

34.  Vagina Toucher

      Vulva Vagina  : Tidak ada kelainan

      Portio              : Teraba tipis lunak

      Pembukaan      : 8 cm

      Ketuban          :  Pecah Pukul 20.00 WIB

      Penunjuk         : UUK

     Posisi               : UUK Kanan Depan

      Presentasi        : Kepala

     Penurunan       : HIII+

     Moulase           : Negatif

35.  Pelvi metri klinik :

a.       PAP :           Promontorium                               : tidak dilakukan

                            Linea inominata                           : tidak dilakukan

                            Konjugata vera                             : tidak dilakukan
                            Konjugata diagonalis                   : tidak dilakukan
b.      PTP :           Dinding samping                           : tidak dilakukan

                            Os sacrum                                    : tidak dilakukan

                           Spina ischiadika                            : tidak dilakukan
                           Distansia interspinarum                 : tidak dilakukan
c.        PBP:           Os coccygis                                   : mobile

                           Arcus pubis                                   : > 900

36.    Kesan Panggul                                                        : Luas

37.  Imbang fetopelfik                                                   :Baik.

38.  Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

      Hb                         :12,5%gr                            c. Gol. Darah         :  O

      Protein urine          :  Negatif                              d. Reduksi          :  Negatif

A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

-     Ibu             :  G3P2A0, hamil 39 minggu, 3 hari, inpartu kala I fase aktif.
-     Janin          :  Tunggal, hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala.

-     Masalah     :  Tidak ada.

-     Kebutuhan   :  - Memantau kesejahteraan ibu janin, dan kemajuan persalinan dengan    

                       partograf   

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin saat ini dalam keadaan
baik, tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu: 36.8º C, Respirasi: 20 x/ menit,
pembukaan 8 cm, DJJ: 140x/menit, teratur. ibu belum boleh meneran, Ibu mengerti.
2.      Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri, yaitu tarik nafas panjang
melalui hidung dan keluarkan melalui mulut perlahan-lahan dan mengajarkan keluarga untuk
massase pinggang ibu. Ibu dan keluarga mengerti dan mau melakukanya.

3.      Mengajarkan ibu mobilisasi, yaitu miring kekiri. Ibu mengerti.

4.          Menghadirkan pendamping persalinan, ibu memilih untuk di dampingi suami. Suami sudah
hadir.

5.          Memberi asupan nutrisi dan cairan, seperti memberi roti dan air teh hangat, dan memberi ibu
makan nasi, ibu telah makan

6.          Menyiapkan alat-alat yaitu: partus set, hecting set, resusitasi set, persiapan penolong,
lingkungan, dan obat. Peralatan Telah disiapkan

7.          Memberi tahu ibu/keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi kemudian
dimasukkan dalam satu tas. Suami dan keluarga mengerti dan telah dilakukan.

8.      Memantau kesejahteraan ibu dan janin yaitu :     

-    Tekanan darah    :  setiap 4 jam                          -  DJJ      :  setiap 30 menit

-    Nadi                   :  setiap 30 menit                     - Suhu     : setiap 4 jam                       

 9.      Memantau kemajuan persalinan :

-      HIS                    : setiap 30 menit

-      VT                      : rencana VT ulang 2 jam kemudian atau jika ada indikasi

SOAP PUKUL 03.00 WIB

S: DATA SUBJEKTIF

      Menanyakan apa yang ibu rasakan :

Ibu mengatakan bahwa mulesnya semakin lama semakin sering dan teratur, dan ibu merasa sudah
ingin meneran, seperti ingin BAB

o: DATA SUBJEKTIF

      Keadaan Umum          : sedang                       Kesadaran : Composmentis

      Tanda-Tanda Vital

a.       Tekanan darah       : Tidak dilakukan

b.      Nadi                      : 82 x/menit

c.       Suhu                      : Tidak dilakukan

d.      Respirasi                : 20 x/menit

      Inspeksi                       :

a.       Adanya dorongan meneran     : Ya, ada dorongan ingin meneran

b.      Tekanan pada anus                  : Ya, ada tekanan pada anus

c.        Perineum menonjol                : Ya, perineum terlihat menonjol

d.      Vulva membuka                     : Ya, vulva membuka

e.      Pengeluaran                             : Ya, ada air ketuban dan lendir bercampur darah

      Palpasi:

a.      TFU                    : 31 Cm

b.      Kandung Kemih: Kosong

      His                   :  4 x/10´/45’/ kuat/ Relaksasi baik.

      DJJ                  :  140 x/ menit, teratur.

      VT :  Portio          : Tidak teraba

               Pembukaan: 10 cm
               Ketuban      : Sudah Pecah pukul 20.00 WIB
               Penunjuk    : UUK
               Posisi           : UUK  depan
               Presentasi    : Belakang kepala
               Penurunan  : HIV
               Moulase     : Tidak ada

A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

Ibu                      : G3P2A0, inpartu  kala II.

Janin                   :Tunggal, hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala
Masalah              : tidak ada
Kebutuhan              : Menolong persalinan dengan APN         

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1.      Memberitahu pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, pembukaan sudah
lengkap, jika ada his ibu diperbolehkan untuk  meneran. Ibu mengerti.
2.      Membantu ibu untuk memilih posisi meneran yaitu setengah duduk, jongkok, dan
berdiri (ibu memilih setengah duduk)
3.    Mendekatkan alat-alat yaitu partus set dan heacting set. Alat-alat sudah didekatkan.
4.    Membimbing ibu meneran.
·      Jika ada his ibu dipimpin meneran, kepala nampak berada di depan vulva, diluar
his kepala masuk lagi. Artinya kepala sudah membuka pintu. (mendengarkan DJJ)
·          Jika ada his kembali ibu dipimpin meneran,sampai kepala tampak 5-6 cm di
vulva. Di luar his kepala tidak masuk lagi. Artinya kepala sudah dipintu.
5.      Melahirkan kepala bayi dengan cara tangan kanan menahan perineum sedangkan
tangan kiri menahan kepala supaya tidak terjadi defleksi terlalu cepat. Sehingga
lahirlah berturut-turut UUK, UUB, dahi, glabela, hidung, mulut, dagu, dan lahirlah
kepala seluruhnya
6.    Mengecek apakah ada lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan tali pusat.
7.      Melahirkan bahu janin dengan cara tangan memegang kepala secara biparietal,
tarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan. Tarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang. Sanggah, susur, jepit kaki. Bayi lahir pukul 03.15 wib
8.      Melakukan penilaian bayi baru lahir hidup, jenis kelamin perempuan, bayi
menangis kuat, gerakan aktif dan tidak ada tanda-tanda asfiksia.
9.    Mengeringkan bayi tanpa menghilangkan vernix. Bayi sudah dikeringkan.
10.     Menjepit, memotong, mengikat tali pusat. Tali pusat sudah dipotong dan diikat.
11.        Memberikan bayi pada ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini. IMD sudah
dilakukan.
 SOAP PUKUL 03.15 WIB

S: DATA SUBJEKTIF

      Menanyakan apa yang ibu rasakan :

Ibu mengatakan ibu masih terasa mules, masih nyeri pada bagian vaginanya setelah bayi lahir.

O: DATA OBJEKTIF

.    Jam lahir bayi     : 03.15 WIB

.    Keadaan Umum :  sedang                   Kesadaran       : Composmentis

      4.   Inspeksi             :- Tali pusat              : Tali pusat tampak didepan vulva
                                       - perdarahan            : ± 100 cc
      5.   Palpasi               :   - Janin kedua        : tidak ada janin kedua          
               - TFU                    : 2 jari atas pusat
     -  Kandung kemih : Penuh

A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

-            Ibu                : P2A0 Partus kala III

-            Masalah         : Placenta belum lahir
-            Kebutuhan    : - Kosongkan Kandung Kemih
- Melahirkan Placenta dengan MAK III

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bayi lahir pukul 03.15 WIB jenis kelamin
Perempuan. Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.
2.      Mengosongkan kandung kemih dengan kateter. Kandung kemih sudah kosong, jumlah 50
cc.
3.    Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin untuk membantu pengeluaran placenta,
       Ibu mengerti.
4.      Menyuntikkan oksitosin 1 ampul (10 iu) sebanyak 1 cc, pada paha bagian luar secara I.M.
oksitosin sudah disuntikkan.
5.      Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dengan cara tangan kiri diletakan diatas
supra simfisis menekan kearah dorso cranial, tangan kanan meregangkan tali pusat. PTT
sudah dilakukan.
6.      Menilai tanda pelepasan placenta yaitu pada saat tali pusat diregangkan, tidak ada
penarikan dari placenta atau tali pusat tidak masuk lagi, artinya plasenta sudah terlepas dari
implantasinya
7.      Melahirkan placenta dengan cara meletakan tangan kiri diatas supra simfisis menekan
kearah dorso kranial, tangan kanan melakukan Peregangan tali pusat searah sumbu jalan
 lahir, setelah plasenta nampak 2/3 bagian didepan vulva sambut dengan kedua tangan,
kemudian putar searah jarum. Placenta lahir pukul 03.20 WIB
8.    Melakukan masase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
9.    Mengidentifikasi placenta
A.    Bagian maternal                                                   
a)    Kotiledon                    : Lengkap 20                             
b)    Intack                          : Tidak ada
c)    Diameter                     : 18 cm
d)   Tebal                           : ± 3 cm
e)    Selaput Korion            : Lengkap
B.     Bagian fetal
a)    Selaput Amnion          : Lengkap
b)    Insersi tali pusat          : Centralis
c)    Panjang tali pusat        : ± 50 cm

SOAP PUKUL 03.20 WIB

S: DATA SUBJEKTIF

1.      Ibu mengatakan masih merasa mules dan masih terasa nyeri pada bagian vaginanya
setelah bayi dan plasenta lahir pukul 03.20 WIB

O: DATA OBJEKTIF

2.  Keadaan Umum: Baik                              Kesadaran : Composmentis

3.  Inspeksi:  
        -  Robekan jalan lahir                              :  Mukosa vagina dan otot vagina
               -  Jumlah perdarahan                              :  ±  150 cc.
4.  Palpasi            : - TFU                              : 2 jari di bawah pusat
                                      -  Kontraksi                     : Baik.
                           - Kandung kemih           : tidak penuh
A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

-     Ibu             : P3A0, Partus Kala IV dengan Ruptur perineum grade II
-     Masalah     : Ruptur perineum grade II
-     Kebutuhan      : - Melakukan Hecting           
-    Pemantauan 2 jam postpartum (Pengawasan kala IV)

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1.    Menjelaskan pada ibu bahwa bayi dan plasenta sudah lahir, ibu sudah selesai bersalin,
dan keadaan umum ibu dan bayi dalam keadaan baik, dan terdapat robekan jalan lahir.
Ibu mengerti Hasil penjelasan bidan

2.    Memberitahu ibu akan dilakukan hecting, dan dilakukan hecting mulai dari mukosa dan
otot vagina, menggunakan benang catgut. Hecting telah dilakukan.

3.     Memastikan kontraksi uterus dengan baik. Sudah dilakukan dan uterus sudah
berkontraksi dengan baik.

4.      Mengajarkan ibu dan keluarga cara  masase fundus dengan baik, jika perut lembek
berarti kontraksi tidak baik, jika perut keras berarti kontraksi baik. Ibu dan keluarga
mengerti dan mau melakukannya.

5.    Membersihkan ibu dengan air DTT dan memakaikan baju, softex, celana dalam,  supaya
ibu merasa nyaman. Sudah dilakukan dan ibu sudah merasa nyaman.

6.    Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. Sudah dilakukan

7.    Membersihkan diri dengan larutan clorin 0,5%.  Sudah dilakukan

8.      Mendekontaminasi alat dengan larutan clorin 0,5% selama 10 menit, dan
mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %. Sudah dilakukan

9.    Mencuci tangan 7 langkah dan membuka APD. Sudah dilakukan

10.    Melakukan pengawasan kala IV, 2 jam post partum, yaitu:

-         jam pertama setiap 15 menit

-         jam kedua setiap 30 menit.

      Yang dipantau :

1.    TD 5.    Kontraksi

2.    Nadi 6.    Kandung kemih

3.    Suhu 7.    Perdarahan

4.    TFU
 11.    Melengkapi partograf. Partograf sudah dilengkapi

Jakarta, 06 Mei 2015

Mahasiswa

( Inayatus Sarifah )

  Penguji II
                     Penguji I

( Zulvi Wiyanti SSiT., M.Kes ) ( Elida Pujawati, SST )

Unknown di 05.20

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Beranda

Lihat versi web

Diberdayakan oleh Blogger.