LAMPIRAN

KUISIONER PENGETAHUAN TENTANG RISIKO WANITA HAMIL USIA KURANG DARI 20 TAHUN
NAMA (cukup inisial saja):
UMUR :
ALAMAT :
Mohon mengisi jawaban dengan sebenar-benarnya agar penelitian ini dapat bermanfaat, terima kasih.

1. Apakah anda tahu tentang risiko hamil usia kurang dari 20 tahun?
Ya (sebutkan).........................................................................
Tidak

2. Apakah anda tahu hamil dan melahirkan usia kurang dari 20 tahun berpengaruh pada janin yang
dikandung dan bayi yang dilahirkan?
Ya (sebutkan)........................................................................
Tidak

3. Menurut anda manakah usia yang cukup baik untuk menikah dan melahirkan?
20 tahun – 35 tahun
17 tahun – 38 tahun
Tidak menentu, kapan saja boleh

4. Apa itu kehamilan prematur ? (boleh pilih lebih dari satu)

< 9 bulan
9 bulan – 10 bulan
>9 bulan

5. Menurut anda, kehamilan pada usia muda dapatkah mengalami kecacatan?

Ya Tidak

6. Setelah lulus SMA, anda akan ?

Kuliah
Kerja
Menikah

7. Wanita yang menikah di usia muda cenderung mengalami perdarahan?

Ya, sebab.........................................................................
Tidak
8. Menurut anda, disekitar anda, apakah remaja cenderung melakukan hubungan seks sebelum nikah?
Ya Tidak

9. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang risiko hamil usia kurang dari 20 tahun?
Ya , dari Media elektronik
Petugas kesehatan
Sekolah
Lainnya (sebutkan)..................

10. Apakah orang tua memberikan pendidikan seksual pada anda?

Ya Tidak

11. Apakah kemungkinan dampak psikologis bagi ibu yang melahirkan pada usia kurang dari 20 tahun?
Baby blues
Rasa malu
Percaya diri

12. Menurut anda, apa penyebab banyak ditemukan kehamilan usia muda di wilayah Sangatta ?
...................................................................................

13. Apakah menurut anda penyuluhan tentang reproduksi bagi remaja itu penting?
Ya Tidak
Jika Ya, siapa yang anda harapkan memberikan penyuluhan?
..................................................

14. Apakah teman sebaya anda ada yang pernah melakukan hubungan seksual?
Ya Tidak Tidak tahu

15. Apakah anda dan teman anda kerap membincangkan perihal melakukan hubungan seksual dengan
kekasih/pacar?
Ya Tidak