A. DATA INTI
1. Sejarah komunitas:
2. Data demografi :
Nama Responden :
Nama Surveyor :
Tanggal :
Hubungan
Status
No Nama JK Umur dengan Agama Pendidikan Pekerjaan
perkawinan
KK
1
2
3
4
5
6
7
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
l. Imunisasi TT :
❑ Lengkap
❑ Belum lengkap
❑ Tidak pernah
m. Status Gizi (sesuai BB dan TB) :
❑ Baik
❑ Cukup
❑ Kurang
n. Akseptor KB :
❑ ya ❑ tidak
o. Alasan tidak ikut KB :
❑ Dilarang suami
❑ Ingin punya anak
❑ Masalah kesehatan
p. Jenis alat kontrasepsi
❑ IUD ❑ Kondom
❑ Suntik ❑ Susuk
❑ Pil ❑ Steril (MOW/MOP)
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
m. Kebiasaan makan :
❑ tinggi garam ❑ tinggi lemak
❑ tinggi gula ❑ tinggi purin
n. Pola komunikasi dengan sumber masyarakat :
o. Kontak social :
p. Perubahan peran :
q. Kegelisahan agama :
r. Kesedihan :
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
s. Stabilitas emosi :
t. Gangguan seksual :
u. MMSE usila :
❑ normal
❑ GKS
❑ GKB
v. SPMSQ usila :
❑ utuh
❑ ringan
❑ sedang
❑ berat
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
C. DATA SUBSISTEM
a.5 Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada
a. Halaman Rumah:
b.1 Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
d. Kepemilikan kandang
e.1 Kepemilikan kandang ternak
❑ya ❑tidak
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
V. Pendidikan
a. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
❑ TK ❑ SD ❑SMP ❑ SMA ❑ lain2
c. Sarana ibadah
❑Masjid ❑Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara
d. Sarana olahraga
❑Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)
VII. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
IX. Komunikasi
X. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio ❑TV ❑Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
XI. Rekreasi
Contoh Penulisan
A. HASIL PENGKAJIAN
B. ANALISA DATA
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
2.
C. INTERVENSI (PERENCANAAN)
Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
Keperawatan Komunitas
D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI
No Diagnosa Kep S O A P I E
1 Ketidakefektifan Sebanyak Angka ............... ......................... ........................... Misal:
pemeliharaan 30 % warga hipertensi Masalah di dusun
kesehatan dusun di dusun Kubat teratasi
berhubungan dengan kubat kubat sebagian.
Sumber daya tidak mengatakan mengalami
adekuat: kurangnya bahwa sakit penurunan Rencana Tindak
informasi tentang tengkuk sebesar Lanjut :
kesehatan yang 30%
dirasakan
berkurang