ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI KAMAR 405 RUANG TERATAI RS TINGKAT II PELAMONIA
MAKASSAR 2019

OLEH

SUHARTIN MANDEA
144 2018 2155

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2019
A. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual dan ‘potensial’. Sedangkan menurut Mc.
Coffery (1979), nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui jika orang tersebut pernah menderita atau mengalaminya. Definisi
nyeri menurut Maskey tahun 1986 yaitu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan jaringan rusak atau cenderung rusak.

B. Fisiologi Nyeri
1. Reseptor Nyeri
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
2. Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-1,2
mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut tempatnya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon, pembuluh
darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
 f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. Contohnya yaitu
nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 6 bulan, area dapat diidentifikasi, karakteristik
ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 6 bulan, sumber nyeri tidak diketahui dan sulit
dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.

D. Teori Nyeri
1. Pemisahan (specifity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu dorsalis
yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks
sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang merang- sang ke bagian
yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan
otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
3. Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Jika pintu dalam substansia gelatinosa membuka maka impuls masuk ke spinal coral dan
nyeri dipersepsikan. Sebaliknya jika pintu ditutup transmisi impuls nyeri ke sel T dan
otak diblok sehingga tidak ada impuls nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
 Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan
endogen opials system supresif.

E. Respon Fisiologis terhadap Nyeri

1. Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang terjadi yaitu
diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat, denyut jantung meningkat,
kontraksi jantung meningkat, otot bertambah tegang, dan simpanan energi menurun.
2. Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah meningkat
dan heart rate menurun.
3. Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus vasomotor menurun.

F. Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri

1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Kelelahan
5. Budaya
6. Ansietas
7. Gaya koping
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan sosial

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
 c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa
lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi.
Batasan Karakteristik :
1) Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman nyaman, mual,
kram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri

Faktor yang berhubungan :

1) Biologis
2) Kimia
 3) Fisik
4) Psikologis

b. Nyeri kronis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai suatu
kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.

Batasan karakteristik :
Subyektif
1) Depresi
2) Keletihan
3) Takut kembali cidera

Obyektif
1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Anoreksia
3) Perubahan pola tidur
4) Wajah topeng
5) Perilaku melindungi
6) Iritabilitas
7) Perilaku protektif yang dapat diamati
8) Penurunan interaksi dengan orang lain
9) Gelisah
10) Berfokus pada diri sendiri
11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh)
12) Perubahan berat badan
 Faktor yang berhubungan
1) Kanker metastasis
2) Cedera
3) Neurologi
4) Arthritis

3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut

Tujuan yang diharapkan :

1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji Nyeri Mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus, dan berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
Ajarkan teknik relaksasi kepada Untuk mengajarkan pasien
pasien apabila nyeri timbul
Berikan analgetik sesuai Untuk mengurangi rasa nyeri
program
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan
umum pasien

b. Nyeri kronis

Tujuan yang diharapkan :

1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan

Rencana Tindakan :
Intervensi
Kaji keadaan umum,
karakteristik nyeri, tanda-tanda
vital serta efek penggunaan obat daerah nyeri, kualitas, kapan
jangka panjang
Bantu pasien mengidentifikasi
tingkat nyeri
Ajarkan pola istirahat/tidur
yang adekuat
Kolaborasi pemberian obat
analgesik
Rasional
Untuk mengetahui keadaan
umum pasien, mengetahui
nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya
nyeri yang dirasakan serta
mengetahui efek penggunaan
obat secara jangka panjang.
Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien
Untuk mengurangi rasa nyeri
secara adekuat
Untuk mengurangi rasa nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Juall, Linda. 2001. Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil

(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta