Ketikan Nurisa
Ketikan Nurisa
A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : ........./........./......... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai Kerja di : ........./........./......... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang : ............................. Extension No :.............................................
Telepon : ...................................................................................................
Email : ...................................................................................................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya tulis kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
.......................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinik.
Ya Tidak
.......................................................................................................
[Type text]
Bukti
No Kewenangan Klinis Yang Di Inginkan Keterangan
Pendukung
Bukti (Nomor
Tahun Sertifikat / Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Surat Kegiatan
Tugas/SK)
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalh benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
A. Identitas
Nama Perawat : ..............................................................................
Kualifikasi : Perawat Pelaksana
Tanggal : ..............................................................................
Proses Kredensialing
1 Tindakan Mandiri
D. Rekomendasi
Recomendasi Sub Komite Kredensial / :
1. DITERIMA sebagai karyawan RSHB Nama Tanda Tangan
1.Feri Kuswoyo 1. ...............
2. TIDAK DITERIMA 2.Septian S 2. ..............
3.Winarsih 3. ..............
4.Siti Fatimah 4. ..............
3. DIPERTIMBANGKAN KEMBALI
E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan