Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT


UPTD PUSKESMAS KADUNGORA
Jl. Raya Kadungora (0262)455430 Kec. Kadungora – Garut 44153
Email Puskada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pekerjaan :

Tempat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan dalam kondisi tidak hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakansebagaimana


mestinya

Kadungora,.....................................

Dokter UPT Puskesmas Kadungora

Dr. Erwin Alfih Taufik Hidayat


Nip.19881204 201903 1010

Anda mungkin juga menyukai