EP SK

NO STANDAR
JUDUL NO
1 AP 1 SK isi,jumlah dan jenis asesmen 1
awal pada disiplin medis dan keperawatan
2 AP 1.1

3 AP 1.2 SK kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien rawat jalan
 SPO
PEDOMAN/PANDUAN
JUDUL NO
SK isi,jumlah dan jenis asesmen
awal pada disiplin medis dan keperawatan SPO Asesmen awal dalam 24 jam 1

Panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien rawat jalan
FORMULIR DOKUMEN
NO STANDAR EP

AP 1

AP.I.I

AP 1.2

AP 1.3

AP 1.4

AP 1.4.1
AP 1.5

AP 1.6

AP 2

AP 2.1

AP 3
 AP 4

AP 5

AP 5.1

AP 5.2

AP 5.3

AP 5.3.1
AP 5.3.2

AP 5.4

AP 5.5

AP 5.6

AP 5.7
AP 5.8

AP 5.9

AP 5.9.1

AP 5.10

AP 5.11
AP 5.11.1

AP 5.11.2

AP 6

AP 6.1

AP 6.2

AP 6.3

AP 6.3.1
AP 6.4

AP 6.5

AP 6.6

AP 6.7

AP 6.8
 SK
JUDUL NO

SK iisi,jumlah dan jenis asesmen 1 AP/SK.Dir/V/2018

awal medis dan keperawatan 3/5/2018

SK kerangka waktu penyelesaian asesmen 2 AP/SK.Dir/V/2018

awal pasien rawat jalan 22-05-2018

SK kerangka waktu penyelesaian asesmen 3 AP/SK.Dir/V/2018

awal pasien gawat darurat
22-05-2018

SK kriteria risiko nutrisional 4 AP/SK.Dir/VI/2018

9/6/2018

SK kriteria risiko jatuh

SK skrining nyeri

SK asesmen tambahan sesuai populasi 5 AP/SK.Dir/VI/2018

26-06-2018

SK asesmen ulang oleh DPJP,PPJA dan PPA 6 AP/SK.Dir/VII/2018

13-07-2018

SK pengaturan urutan penyimpanan lembar

SK PPA yang kompeten dan kewenangan

melakukan asesmen awal dan asesmen ulang
SK pengorganisasian unit laboratorium 7 AP/SK.Dir/VII/2018
SK pelayanan unit laboratorium 30-07-2018

SK panduan penetapan seorang tenaga profesional 8

yang kompeten dan berwenang

SK manajemen risiko di laboratorium 9

SK penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk 10 AP/SK.Dir/VIII/2018
pelaporan dan tindak lanjutnya 9/8/2018

SK kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 11 AP/SK.Dir/VIII/2018

laboratorium termasuk waktu penyelesaian 25-08-2018
pemeriksaan cito

SK tentang pengelolaan peralatan laboratorium 12

SK pengelolaan logistik laboratprium reagensia 13 AP/SK.Dir/IX/2018

assensial termasuk bila terjadi kekosongan 10/9/2018

sk panduan pengambilan,pengumpulan,identifikasi, AP/SK.Dir/IX/2018

pengerjaan,pengiriman,pembuangan 26-09-2018
SK penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 14 AP/SK.Dir/IX/2018
26-09-2018

SK program mutu laboratorium klinik 15

SK pelayanan darah di rs 17 AP/SK.Dir/X/2018

12/10/2018
SK penetapan penanggung jawab pelayanan darah 18 AP/SK.Dir/X/2018
dan tranfusi yang kompeten dan berwenang 12/10/2018

SK program kendali mutu

SK pengorganisasian radiodiagnostik,imajing dan RIR

SK pelayanan radiodiagnostik,imajing dan RIR

SK penetapan seorang(atau lebih) tenaga profesional

yang kompeten dan berwenang disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang

SK manajemen risiko di RIR

SK proses identifikasi dosis maksimun radiasi

SK penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan
SK persetujuan dari pasien atau keluarga
SK risiko radiasi diidentifikasi

SK kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR

waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan
evaluasinya

SK program tentang pengelolaan peralatan

radiodiagnostik,imajing dan radiologi intervensional

SK tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan

SK pengelolaan logistik film x-ray,reagens

SK program mutu RIR

 PANDUAN

Panduan isi,jumlah dan jenis asesmen

awal medis dan keperawatan
26-4-2018

Panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien rawat jalan
16-05-2018

Panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen

awal pasien gawat darurat

16-05-2018

Panduan kriteria risiko nutrisional

5/6/2018

Panduan kriteria asesmen kebutuhan fungsional

dan risiko jatuh

Panduan skrining nyeri

Panduan asesmen tambahan sesuai populasi

20-06-2018

Panduan asesmen ulang oleh DPJP,PPJA dan PPA

7/7/2018

Panduan pengurutan urutan penyimpanan lembar

Panduan PPA yang kompeten dan kewenangan

melakukan asesmen awal dan asesmen ulang
Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
Pedoman pelayanan unit laboratorium terintegrasi
25-07-2018

Panduan penetapan seorang tenaga profesional

yang kompeten dan berwenang untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi

Panduan manajemen risiko di laboratorium

Panduan penetapan hasil laboratorium yang kritis
termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya
3/8/2018

Panduan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito
20-08-2018

Panduan tentang pengelolaan peralatan

laboratorium

Panduan pengelolaan logistik laboratorium

reagensia essensial termasuk bila terjadi kosong
4/9/2018

panduan pengambilan,pengumpulan,identifikasi,
pengerjaan,pengiriman,pembuangan
20-09-2018
Panduan penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
20-09-2018

Panduan program mutu laboratorium klinik

panduan pelayanan darah di rs

5/10/2018
Panduan penetapan penganggung jawab pelayanan
darah dan tranfusi yang kompeten dan berwenang
5/10/2018

Panduan program kendali mutu

Panduan pengorganisasian radiodiagnostik,imajing,RIR

Panduan pelayanan radiodiagnostik,imajing,RIR

Panduan penetpan seorang (atau lebih) tenaga

profesional yang kompeten dan berwenang disertai
uraian tugas,tanggung jawab dan wewenang

Panduan manajemen risiko di RIR

Panduan proses identifikasi dosis maksimun radiasi

Panduan penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan
Panduan persetujuan dari pasien atau keluarga
Panduan risiko radiasi diidentifikasi

Panduan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR

waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan
evaluasinya

Panduan program tentang pengelolaan peralatan

radiodiagnostik,imajing dan radiologi intervensional

Panduan tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan

panduan pengelolaan logistik film x-ray,reagens

Panduan program mutu RIR

 SPO
JUDUL NO

SPO Asesmen awal dalam 24 jam 1 -05-53

SPO kerangka watu penyelesaian asesmen 2 -05-53

awal pasien rawat jalan

SPO kerangka waktu penyelesaian asesmen 3 -05-53

awal pasien gawat darurat

SPO skrining nutrisional 4 -05-53

SPO monitoring dan evaluasi gizi 5 -05-53

SPO asesmen risiko jatuh

SPO gelang pasien
SPO penanganan pasien jatuh
SPO pengurangan risiko jatuh

SPO skrining nyeri

SPO neonatus 6 -05-53

SPO anak 7 -05-53
SPO remaja 8 -05-53
SPO obstetri 9 -05-53
SPO lanjut usia 10 -05-53
SPO perencanaan pemulangan pasien 11 -05-53
SPO terminal 12 -05-53

SPO asesmen ulang DPJP 13 -05-53

SPO asesmen ulang PPA 14 -05-53
SPO asesmen ulang GIZI 15 -05-53

SPO urutan penyimpanan lembar RM

SPO penetapan seorang tenaga profesional
yang kompeten dan berwenang

SPO manajemen risiko di laboratorium

SPO penetapan hasil laboratorium yang krirtis 16 -05-53
termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya

SPO kerangka waktu penyelesaian 17 -05-53

pemeriksaan laboratorium termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito

SPO uji fungsi

SPO inspeksi berkala
SPO pemeliharaan berkala
SPO kalibrasi berkala
SPO identifikasi dan inventarisasi peralatan
SPO monitoring dan tindakan kegagalan fungsi alat
SPO proses penarikan (recall)
SPO pendokumentasian

SPO pengelolaan logistik laboratorium reagensia essensial 18 -05-53

SPO spesimen pengambilan 19 -05-53

SPO spesimen pengumpulan 20 -05-53
SPO spesimen identifikasi 21 -05-53
SPO spesimen pengerjaan 22-48 -05-53
SPO spesimen pengiriman 49 -05-53
SPO spesimen pembuangan 50 -05-53

SPO penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 51 -05-53

SPO program mutu laboratorium klinik

SPO validasi tes
SPO surveilans harian
SPO reagensia tes
SPO tindakan koreksi

spo pelayanan darah di rs 52 -05-53

SPO penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan 53 -05-53
tranfusi yang kompeten dan berwenang

SPO program kendali mutu

SPO pengorganisasian radiodiagnostik,imajing dan RIR

SPO pelayanan radiodiagnostik,imajing dan RIR

SPO penetapan seorang ( atau lebih) tenaga profesional

yang kompeten dan berwenang disertai uraian tugas
tanggung jawab dan wewenang

SPO manajemen risiko di RIR

SPO proses identifikasi dosis maksimun radiasi

SPO penjelasan dari radiologi sesbelum dilakukan
SPO persetujuan dari pasien atau keluarga
SPO risiko radiasi diidentifikasi

SPO kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR

waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan
evaluasinya

SPO uji fungsi

SPO uji inspeksi berkala
SPO pemeliharaan berkala
SPO kaliberasi berkala
SPO identifikasi dan inventarisasi peralatan radiodiagnostik
SPO monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
SPO proses penarikan (recall)

SPO film x-ray dab bahan lain yang diperlukan

SPO pengelolaan logistik film x-ray,reagens

SPO validasi metoda tes

SPO pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
SPO tindakan koreksi cepat
SPO pelaksanaan audit
SPO dokumentasi hasil dan tindakan audit
 POA IMPLEMENTASI AKREDITASI UNTUK POKJA ASESM
FORMULIR
tgl terbit

11/5/2018

31-05-2018

31-05-2018

16-06-2018
16-06-2018
 3/7/2018
3/8/2018
3/9/2018
3/10/2018
3/11/2018
3/12/2018
3/13/2018

21-07-2018
21-07-2018
21-07-2018
16-08-2018

1/8/2018

17-09-2018

2/10/2018
2/10/2018
2/10/2018
 2/10/2018
2/10/2018
2/10/2018

2/10/2018

19-10-2018
19-10-2018
MPLEMENTASI AKREDITASI UNTUK POKJA ASESMEN PASIEN (AP)
DOKUMEN
6

undangan pembuatan panduan (24-4-2018) notulen,daftar hadir,foto

undangan sosialisasi panduan (03-05-2018)
kegiatan soaialisasi panduan (05-05-2018)
undangan sosialisasi SPO (11-05-18)
untuk kegiatan sosialisasi SPO (15-05-2018)

undangan pembuatan panduan (15-05-2018) notulen,daftar hadir,foto

undangan sosialisasi panduan (22-05-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (24-05-2018)-(25-05-2018)
undangan sosialisasi spo (31-05-2018)
untuk kegiatan sosialisasi spo (02-06-2018)-(03-06-2018)

undangan pembuatan panduan (15-05-2018) notulen,daftar hadir,foto

undangan sosialisasi panduan (22-05-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (24-05-2018)-(25-05-2018)
undangan sosialisasi spo (31-05-2018)
untuk kegiatan sosialisasi spo (02-06-2018)-(03-06-2018)

undangan pembuatan panduan (03-06-2018)

undangan sosialisasi panduan (09-06-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (11-06-2018)
undangan sosialisasi spo (16-06-2018)
untuk kegiatan sosialisasi spo(19-06-2018)
undangan pembuatan panduan (19-06-2018)
undangan sosialisasi panduan (26-06-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (29-06-2018)
undangan sosialisasi spo (03-07-2018)
untuk kegiatan sosialisasi spo (06-07-2018)

undangan pembuatan panduan (06-07-2018)

undangan sosialisasi panduan (13-07-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (16-07-2018)
undangan sosialisasi spo (21-07-2018)
untuk kegiatan sosialisasi spo (23-07-2018)
undangan pembuatan pedoman(23-07-2018)
undangan sosialisasi pedoman(30-07-2018)
kegiatan sosialisasi pedoman (01-08-2018) - (02-08-2018)
undangan pembuatan panduan (01-08-2018)
undangan sosialisasi panduan (09-08-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (13-08-2018)
undangan sosialisasi spo (16-08-2018)
kegiatan sosialisasi spo (18-08-2018)

undangan pembuatan panduan (18-08-2018)

undangan sosialisasi panduan (25-08-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (28-08-2018)
undangan sosialisasi spo (01-08-2018)
kegiatan sosialisasi spo (03-09-2018)

undangan pembuatan panduan (03-09-2018)

undangan sosialisasi panduan (10-09-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (13-09-2008)
undangan sosialisasi spo (17-09-2018)
kegiatan sosialisasi spo (19-09-2018)

undangan pembuatan panduan (19-09-2018)

undangan sosialisasi panduan (26-09-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (29-09-2018)-(30-09-2018)
undangan sosialisasi spo (02-10-2018)
kegiatan sosialisasi spo (04-10-2018)-(05-10-2018)

undangan pembuatan panduan (19-09-2018)

undangan sosialisasi panduan (26-09-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (29-09-2018)-(30-09-2018)
undangan sosialisasi spo (02-10-2018)
kegiatan sosialisasi spo (04-10-2018)-(05-10-2018)

undangan pembuatan panduan (05-10-2018)

undangan sosialisasi panduan (12-10-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (15-10-2018)
undangan sosialisasi spo (19-10-2018)
kegiatan sosialisasi spo (22-10-2018)
undangan pembuatan panduan (05-10-2018)
undangan sosialisasi panduan (12-10-2018)
kegiatan sosialisasi panduan (15-10-2018)
undangan sosialisasi spo (19-10-2018)
kegiatan sosialisasi spo (22-10-2018)

Bukti pelaksanaan program kendali mutu

Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus

Bukti pemilihan RIR diluar RS untuk kerja sama berdasarkan sertifikat mutu
Bukti form rujukan melalui RIR RS

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

Bukti tengtang pelaksanaan pelayanan RIR
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR

Bukti tentang analisis pola ketenagaan

Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan POCT
Bukti krendesial dari staf medis RIR yang membuat interprestasi
Bukti supervisi pelayanan : bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan supervisi

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan PPI
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan bagi staf RIR

Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan

Bukti pelasanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
Bukti identifikasi risiko radiasi
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih,dengan bukti sertifikat pelatihan
Bukti inspeksi : bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan inspeksi
Bukti pelaksnaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan
Bukti daftar inventaris peralatan radiodiagnostik,imajing dan radiologi intervensional
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label

Bukti pelaksanaan distribusi
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan : form ceklis dan pelaksanaan audit

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
Bukti pelaksanaan tindakana koreksi cepat
Bukti pelaksanaan audit
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan

Bukti pelaksanaankontrol mutu pelayanan RIR rujukan
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan RIR rujukan
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
PASIEN (AP)

APRIL
I
k melakukan POCT

ari manajemen risiko RS dan PPI

rtifikat pelatihan

an bukti sertifikat pelatihan

ukti sertifikat pelatihan
ogi intervensional

saan : form ceklis dan pelaksanaan audit

daklanjuti hasil pemeriksaan RIR rujukan

 WAKTU TAH
APRIL
II
WAKTU TAHUN 2018
MEI JUNI
III IV I II III IV I II III IV
 JULI AGUSTUS
I II III IV I II III IV