STATUS NEUROLOGIS

SMF PENYAKIT SARAF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sutarno
Umur : 6/6/1938 - 81 tahun
No. MR : 371686
Alamat : Pekalongan, Lampung Timur
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 14 Desember 2019
Tgl pemeriksaan : 16 Desember 2019
Dirawat yang ke : 2 kali

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : lemah anggota gerak kanan, nyeri kepala, sulit bicara,
konstipasi 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSAY dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

penurunan kesadaran sejak 2 minggu SMRS. Keluarga pasien mengatakan
bahwa awalnya pasien saat pasien BAK tiba-tiba merasakan tangan dan kaki
kanannya lemah sehingga pasien tidak kuat untuk menggenggam dan berjalan.
Pasien kemudian terjatuh, lalu diangkat oleh anaknya ke tempat tidur. Keluarga
pasien memanggil mantri untuk mengobati dan merawat pasien di rumah.
Pasien dirawat selama 2 minggu di rumah. Selama perawatan pasien
mengeluhkan nyeri kepala, kesemutan, badan pegal-pegal, dan sulit untuk
bicara sehingga pasien sulit untuk berkomunikasi, pasien juga mengeluhkan
tidak terasa saat ingin BAK dan pasien belum BAB selama 2 minggu. Semakin
 lama keadaan pasien memburuk dan mengalami penurunan kesadaran sehingga
pasien dibawa oleh keluarganya ke RSAY. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sering mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul. Keluhan
mual dan muntah disangkal. Pasien memiliki penyakit DM dan rutin berobat ke
puskesmas sebulan sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat trauma 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien menderita stroke

Riwayat Ekonomi Sosial :

Merokok aktif sejak usia muda

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
- KeadaanUmum :
- Kesadaran :
- GCS :
- Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Laju Nafas :
Suhu :
Saturasi Oksigen :
- Berat Badan :
- Tinggi Badan :
- Gizi :

Status Generalis
- Kepala
Rambut :
 Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Lidah :

- Leher
Pembesaran KGB :
Pembesaran Tiroid :
JVP :
Trakea :

- Thorax
Cor
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Pulmo
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

- Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

- Ekstremitas
Superior :
Inferior :
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Cranialis
- N. Olfaktorius
Daya Penciuman Hidung :

- N. Opticus
Tajam Penglihatan :
Lapang Penglihatan :
Tes Warna :
Fundus Oculi :

- N. Occulomotorius, N. Troklearis, dan N. Abdusen

Kelopak Mata
 Ptosis :
 Endofthalmus :
 Exopthalmus :
Pupil
 Diameter :
 Bentuk :
 Isokor/anisokor :
 Posisi :
Refleks cahaya langsung :
Refleks cahaya tidak langsung :
Gerakan Bola Mata
 Medial :
 Lateral :
 Superior :
  Inferior :
 Obliqus Superior :
 Obliqus Inferior :
Refleks pupil akomodasi :
Refleks pupil konvergensi :

- N. Trigeminus
Sensibilitas
 Ramus ofthalmikus :
 Ramus maksilaris :
 Ramus mandibularis :

Motorik
 N. Maseter :
 M. Temporalis :
 M. Pterigoideus :

Refleks
 Refleks kornea :
 Refleks bersin :

- N. Facialis
Inspeksi wajah sewaktu
 Diam :
 Tertawa :
 Meringis :
 Menutup mata :
 Mengerutkan dahi :
 Menutup mata kuat-kuat :
 Menggembungkan pipi :

Sensoris
 Pengecapan 2/3 depan lidah :
- N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran :
 Tinitus :

N. Vestibularis
 Test vertigo :
 Nistagmus :

- N. Glossofaringeus dan N. Vagus

Suara bindeng/ nasal :
Posisi Uvula :
Refleks batuk :
Refleks muntah :
Peristaltik usus :
Bradikardi :
Takikardi :

- N. Accesorious
M. Sternocleidomastoideus :
M. Trapezius :

- N. Hipoglossus
Atropi :
Fasikulasi :
Deviasi :

Tanda Perangsangan Selaput Otak

 Kaku Kuduk :
 Kernig Test :
 Brudzinsky I :
 Brudzinsky II :
 Sistem Motorik

Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)

Gerak

Kekuatan Otot

Tonus

Klonus

Atrophi

Refleks Fisiologis

 Bicep

 Pattela

 Trisep

 Achiles

Refleks Patologis

 Hoffman Traumer

 Chadoks

 Babinsky

 Gordon

 Gonda

 Schaefer

 Oppenheim

Sensibilitas
 Rasa raba

 Rasa nyeri

Propioseptif/Rasa Dalam
 Rasa Sikap :
 Rasa Getar :
 Rasa Nyeri Dalam :
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
 Steriognosis :
 Grafognosis :
Koordinasi
 Tes Tunjuk Hidung :
 Tes Pronasi Supinasi :
Suasana Saraf Otonom
 Miksi :
 Defekasi :
Fungsi Luhur
 Fungsi Bahasa :
 Fungsi Orientasi :
 Fungsi Memori :
 Fungsi Emosi :
Algoritma Gajah Mada
 Penurunan Kesadaran :
 Nyeri Kepala :
 Refleks Babinsky :
V. LABORATORIUM RUTIN

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis :

Diagnosis Topis :

Diagnosis Etiologi :

VIII. TATALAKSANA

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

Laboratorium Khusus
X. PEMERIKSAAN ANJURAN

XI. PROGNOSIS