DAFTAR BALITA

SWEEPING VITAMIN A
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2009

PUSKESMAS : ...................................
KECAMATAN : ...................................

Jenis Kel Tanggal Umur VIT A

No Nama Anak Nama Orang Tua Alamat P L Lahir (Bulan) BIRU MERAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 SWEEPING VITAMIN A
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2009

PUSKESMAS : ...................................
KECAMATAN : ...................................

JUMLAH SASARAN DAPAT VITAMIN A JUMLAH VITAMIN A

JUMLAH TOTAL JUMLAH VITAMIN A

JUMLA JUMLAH JUMLA TOTAL SISA YANG LALU YANG DITERIMA SISA YANG ADA
TOTAL JUMLAH VITAMIN A YANG DIPAKAI
NO KELURAHAN H BALITA H JUMLAH
JUMLAH BALITA
BALITA 12-59 BALITA % % BALITA %
BALITA 12-59
6-11 BULAN 6-11 DPT VIT A KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL
(3+4) BULAN
BLN (S) (S) BLN (6 + 8) BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH

Bandung, ...............................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi

......................................... .....................................
 FORMULIR PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN VITAMIN A
KELURAHAN BABAKAN SURABAYA
FEBRUARI TAHUN 2011

VIT A YANG DISERAHKAN PKM VIT A YANG DIDISTRIBUSIKAN K SASARAN VIT A SISA
POS YANDU BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH
1 19 80 10 67 9 13
2 16 79 16 81 0 -2
3 12 56 5 50 7 6
4 13 58 6 47 7 11
5A 14 40 8 34 6 6
5B 11 37 5 35 6 2
6 11 37 6 37 5 0
7A 7 61 5 60 2 1
7B 13 38 7 26 6 12
8 18 52 6 57 12 -5
9A 10 47 2 50 8 -3
9B 10 63 6 40 4 23
10 13 43 5 38 8 5
11 7 39 2 31 5 8
12 11 63 8 56 3 7
13A 14 31 7 33 7 -2
13B 11 35 11 35
14A 13 54 7 54 6 0
14B 30 65 10 65 20 0
15A 41 174 24 154 17 20
15B 13 69 8 71 5 -2

JUMLAH 307 1221 153 1086 154 135

FORMULIR PENERIMAAN DAN PENDISTRIBUSIAN VITAMIN A

KELURAHAN CICAHEUM
FEBRUARI TAHUN 2011
VIT A YANG DISERAHKAN PKM VIT A YANG DIDISTRIBUSIKAN K SASARAN VIT A SISA
POS YANDU BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH
1A 18 58 13 55 5 3
1B 10 45 6 27 4 18
2A 10 25 11 29 -1 -4
2B 26 75 13 66 13 9
3A 24 86 10 66 14 20
3B 17 59 5 59 12 0
4 28 62 12 60 16 2
5A 10 50 5 50 5 0
5B 15 50 8 56 7 -6
6 15 64 7 66 8 -2
7A 15 51 7 45 8 6
7B 19 35 6 34 13 1
8 4 51 4 46 0 5
9 20 67 2 53 18 14
10A 21 80 6 48 15 32
10B 10 20 10 32 0 -12
11A 13 43 5 39 8 4
11B 17 50 4 51 13 -1
12A 22 36 11 38 11 -2
12B 6 31 4 46 2 -15
0 0
0 0
JUMLAH 320 1038 149 966 171 72
 FORMAT VITAMIN A
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2017

PUSKESMAS : ................................... Bulan : Januari

KECAMATAN : ................................... Tahun : 2017

JUMLAH SASARAN DAPAT VITAMIN A JUMLAH VITAMIN A

JUMLAH TOTAL JUMLAH VITAMIN A

TOTAL SISA YANG LALU YANG DITERIMA SISA YANG ADA
TOTAL JUMLAH VITAMIN A YANG DIPAKAI
NO PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH BALITA
BALITA 6-11 BALITA 12-59 BALITA 6- % % BALITA %
BALITA 12-59
BLN (S) BULAN (S) 11 BLN DPT VIT A KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL KAPSUL
(3+4) BULAN
(6 + 8) BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU MERAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Kujang Sari 522 2518 3040

2 Pasawahan 103 595 698

3 Mengger 160 734 894 250 1800 250 1800

250 250
JUMLAH 785 3847 4632 1800 1800

Bandung, 6 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPT PKM Kujang Sari Tenaga Pelaksana Gizi

Eva Nurliani S
NIP. 198211052009022002