ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL PADA NY.

S DENGAN
PERSALINAN SPONTAN DI RUANG MAWAR VK

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH

TEGAL

Disusun Oleh :

KELOMPOK 2
ANIS FADILAH
ASIH TAMI ASTUTI
CHABIEB ZEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017
Tanggal masuk : 19 Desember 2017 Jam masuk : 08:00 WIB
Ruang/Kelas :VK Kamar No :2
Pengkajian tanggal :19 Desember 2017 Jam : 08:30 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. S Nama suami : Tn. P
Umur : 29 tahun Umur :30 Tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegal
Status perkawinan : Kawin

Keluhan utama: Cemas

Keluhan pasien saat ini : Pasien mengatakan cemas dengan keadaan saat ini.
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke ponek RSUD Kardinah jam
07:30 WIB dengan keluhan perut merasa kenceng-
kenceng, dan rembes dibagian vagina dari tadi
malam jam 20:00 WIB, kemudian pasien juga
merasakan nyeri daerah punggung seperti terbakar,
dengan skala nyeri 6 waktunya 10-12 menit
kemudian di ponek pasien diperiksa VT dengan
pembukaan 6 dan kemudian pasien dipindah ke
bangsal VK untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut dan proses persalinannya pasien masuk ke VK
jam 08:00 WIB di VK pasien diobservasi dan setiap
setengah jam sekali pasien di periksa DJJ nya,
dengan hasil DJJ awal 134x/mnt, TD:120/80 mmHg,
N:82 x/mnt, S:36.5oC, RR:20 x/mnt.
 Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di
rawat dirumah sakit
Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
pada keluarganya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. RIWAYAT MENSTRUASI :
 Menarche : Umur 12 tahun
 Siklus : Teratur
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
 Lamanya : 6 Hari
 HPHT :4/3/2017
 Keluhan :-
 B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Ke
Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Umur Lase Infe Perda

Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit jenis BB PJ
Kehamilan rasi ksi rahan
1 6th 9 bulan - Normal Bidan Tidak ada ada - - Perempuan 3,5 Kg 48 cm

2 Kehamilan saat - Normal Bidan di Tidak ada ada - - Perempuan 3,2 Kg 49 cm

ini rumahsakit
C. GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan

: Tinggal serumah
: Laki-laki

: Menikah
D. KEHAMILAN SEKARANG
1. Diagnosa : G2P1A0 dengan H 39 minggu
2. Imunisasi
TT1 : Sudah
TT2 : Sudah
3. ANC berapa kali : 1 kali
4. Keluhan selama hamil : Mual muntah
5. Pengobatan selama hamil : Tidak ada
6. Pergerakan janin : Ada, Aktif
Sejak usia keberapa : 7 bulan
7. Rencana perawatan bayi : Sendiri
8. Kesanggupan dan pengetahuan dalam kehamilan:
Nutrisi ibu hamil :Baik
Senam hamil : Melakukan
Mengatasi mual muntah pada ibu hamil : Iya
Persiapan melahirkan: Siap
Boleh ditambahkan dengan pengetahuan yang lain: -

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

a. Melaksanakan KB
(√ ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan
Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi IUD
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi sejak anak
pertamanya usia 1 tahun
d. Masalah yang terjadi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kontrasepsi yang
digunakannya
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu
Klien mengatakan tidak ada penyakit yang di alami ibu baik DM,
Hipertensi, Jantung maupun lainnya
b. Pengobatan yang di dapat
Klien mengatakan tidak ada pengobatan yang di dapatnya
c. Riwayat Penyakit Keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit Hipertensi
(-) Penyakit Lainnya

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
a. Kebersihan
Klien mengatakan klien tinggal di lingkungan yang bersih
b. Bahaya
Klien mengatakan tidak tinggal dilingkungan yang membahayakan
5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu setelah bersalin
Klien mengatakan bahagia setelah kelahiran anak kedua dengan
normal
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya Bagaimana
Klien mengatakan Iya, karena setelah kelahiran anak keduanya klien
lebih berpengalaman dalam mempersiapkan persalinan.
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
Klien mengatakan agar bayinya tetap sehat
d. Ibu tinggal dengan siapa
Klien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya
 e. Siapakah orang terpenting bagi ibu
Klien mengatakan orang terpenting baginya adalah orangtua suami
dan anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
Klien mengatakan sikap keluarga saat ini sangat perhatian dan
mendukungnya
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
(√) Ya ( ) Tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan
Klien mengatakan makan 3x sehari
2) Nafsu makan
(√ ) Baik ( ) Tidak nafsu makan
3) Jenis makanan rumah
Klien mengatakan jenis Nasi, Lauk Pauk, sayuran dan
terkadang klien minum susu
4) Makanan yang tidak di sukai/alergi/ pantangan
Klien mengatakan tidak ada makanan pantangan maupun alergi
b. Pola Eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAK Sering 3-4 x/hari
b) Warna
Klien mengatakan warna kuning muda
c) Keluhan saat BAK
Klien mengatakan Tidak ada keluhan saat BAK
2) BAB
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAB teratur 1 x hari
 b) Warna
Klien mengatakan BAB warna kuning
c) Keluhan saat BAB
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB
d) Konsistensi
Lunak

c. Pola Personal hygene

1) Mandi
a) Frekuensi
Klien mengatakan mandi 2x/hari
b) Sabun
Klien mengatakan mandi menggunakan sabun mandi
2) Oral hygene
a) Frekuensi
Klien mengatakan melakukan Oral hygiene/gosok gigi 3
x/hari
b) Waktu
Klien mengatakan melakukan oral hygene / gosok gigi
setiap pagi,siang, sore atau setelah makan
3) Cuci Rambut
a) Frekuensi
Klien mengatakan Cuci rambut 2 x/minggu
b) Shampo
Klien mengatakan setiap cuci rambut menggunakan
shampo
d. Pola Istirahat dan tidur
1) Lama tidur
Klien mengatakan tidur 7-8 jam per hari
2) Kebiasaan sebelum tidur
 Klien mengataakan tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur
3) Keluhan
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur
e. Pola aktifitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan
Klien mengatakan tidak pernah bekerja berat-berat, hanya
bantu-bantu masak atau menyapu
2) Waktu bekerja
(√) Pagi (√) Siang ( ) Malam
3) Olahraga
(√ ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : Jalan-jalan pagi
Frekuensi : Hampir setiap pagi
4) Kegiatan waktu luang
Klien mengatakan jika waktu luang klien hanya menonton TV
5) Keluhan dalam beraktifitas
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam beraktivitas
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok
Klien mengatakan tidak pernah merokok
2) Minuman Keras
Klien mengatakan tidak pernah meminum minuman keras
3) Ketergantungan Obat
Klien mengatakan tidak pernah ketergantungan dengan obat
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
4) Nadi : 82x/menit
5) Respirasi : 20 x/menit
 6) Suhu : 36, 5°C
7) Berat Badan : 60 kg
8) Tinggi badan : 158 cm
9) Kepala
Bentuk : Mesocephal
Keluhan : Tidak ada

Data penunjang
1. Laboratorium :tidak ada
2. USG :tidak ada
3. Rontgen :tidak ada
4. Terapi yang didapat :tidak ada
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
 Membesar : ya
 arah :kiri
 Linea : Rubra
 Striae : Ada
 Luka bekas operasi : tidak terdapat luka bekas operasi
Palpasi
Leopold I : bokong
TFU : 30 cm
Berisi : ya
Leopod II : punggung kiri
Leopod III : kepala
Leopod IV : -
TBJ :3.200 gram
Kontraksi : ada
Auskultasi
DJJ : 134x/menit
Data tambahan : tidak ada
 ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF

1. Ds : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera

 O : Sejak tadi jam 07.00 WIB biologis
 P : nyeri karena kenceng
 Q : Seperti tertusuk-tusuk
 R : Daerah perut dan genital
 S: Skala nyeri 6
 T : 10-12 menit
 U: Klien tidak tahu penyebab
nyeri
 V: Klien mengatakan ingin
hilang nyerinya
DO: Pasien terlihat menahan nyeri
 TD: 120/80 mmHg
 N : 82 x/menit
 RR: 20 x/menit
 S:36 ,5º C
2 DS : Pasien mengatakan cemas Ansietas Status
karena akan melahirkan kesehatan
DO : Pasien terlihat gelisah
 Nadi : 82 x/menit
 Wajah klien terlihat pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ansietas behubungan dengan status kesehatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx NOC
1. I Setelah dilakukan tindakan
selama 1x 7 jam, diharapkan
nyeri teratasi dengan KH :
Pain Level (2102)
1. Tidak ada nyeri
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Ekspresi wajah tenang
2. II Setelah dilakukan tindakan
selama 1x7 jam, diharapkan
tingkat kecemasan pasien
normal dengan KH :
Anxiety Control (1402)
1. Pasien tidak cemas
2. Pasien mampu
menyingkirkan tanda
kecemasan
NIC PARAF
Pain Management (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
(O,P,Q.R,S,T,U,V)
- Monitor TTV
- Observasi reaksi nonverbal
akibat nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian analgetik
Anxiety Reduction (5820)
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku pasien
- Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk
menemani anaknya
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 IMPLEMENTASI
Dx TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
HARI
I 19 Desember 1. Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan
2017 nyeri secara komprehensif  O : Sejak tadi jam
08:30 07.00 WIB
 P : Nyeri kenceng
 Q : Seperti tertusuk
 R : Daerah perut dan
genital
 S : Skala nyeri 6
 T : 10-12 menit
 U: Klien tidak tahu
penyebab nyeri
 V: Klien mengatakan
ingin hilang nyerinya
DO : Pasien terlihat
menahan nyeri
 TD: 120/80 mmHg
 N : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S :36,5º C
08:30 2. Mengajarkan nafas dalam Ds : Pasien mengatakan
dan dzikir akan mengikuti anjuran
perawat
Do : Pasien kooperatif
08:35 3. Monitor TTV Ds : -
Do :
 TD : 120/80
mmHg
  Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,5º C
 RR : 20 x/menit
II 08:35 1. Mengajurkan keluarga Ds : Keluarga pasien
untuk menemani pasien mengatakan akan
secara bergantian mengikuti instruksi dari
perawat
Do : -
08:35 2. Mendorong pasien Ds : Pasien mengatakan
mengungkapkan perasaan cemas dengan proses
tentang sakit yang di persalinan
deritanya Do : Raut wajah klien
terlihat pucat dan gelisah
 EVALUASI
TGL/JAM DX EVALUASI PARAF
19 I S : Pasien mengatakan
Desember  O: Sejak tadi jam 07:00 WIB
2017  P : Perut kenceng-kenceng
09:00  Q : Seperti tertusuk-tusuk
 R : Daerah perut dan genital
 S : Skala nyeri 5
 T : 10-12 menit
 U : Klien tahu nyeri akibat proses persalinan
 V : Klien mengatakan ingin cepat melahirkan
O : Pasien terlihat menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(OPQRSTUV)
- Ajarkan teknik nafas dalam dan terapi dzikir
19 II S : Pasien mengatakan cemas karena akan melahirkan
Desember O : Pasien terlihat gelisah
2017 A : Masalah ansietas belum teratasi
09:10 P : Lanjutkan itervensi
- Membatasi pengunjung
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
pasien
- Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut