EVALUASI SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

EVALUASI UKRM DI PUSKESMAS KADEMANGAN

oleh :

Widiyanto G41160730 /A
Mumammad Albarrurohim G41160755/A

PROGRAM STUDI D-IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2018
A. UNIT PENERIMAAN PASIEN
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
No. Kegiatan yang Dinilai Ada Tidak Ada
1. Nomor Antrian √
2. Meja, kursi pendaftaran dan ATK √
3. Komputer dan printer √
4. Telepon √
5. Rak berkas rekam medis √
6. Alat finger √
7. Form Identitas Pasien baru √
8. KIB √
9. Buku register √
10. Penomoran menggunakan Unit Numbering √
System
11. Penomoran dilakukan secara komputerisasi √
secara otomatis dan berurutan
12 Penulisan nama bayi (0 – 1 tahun) ditulis By., √
nama anak (>1 – 12 tahun) ditulis An., pasien
umur >12 tahun dan belum menikah ditulis
Nn. dan Sdr., pasien yang sudah menikah
ditulis Tn. dan Ny. sebelum nama pasien

Berdasarkan evaluasi yang dilakukan maka kegiatan penyelenggaraan rekam medis di

tempat pendaftaran pasien rawat jalan di Puskesmas Kademangan masih ada kegiatan
yang belum dilaksanakan. Salah satunya yaitu sarana berupa nomor antrian, telepon
maupun fingerprint. Hal ini dikarenakan Puskesmas Kademangan hanya mencakup 3
kelurahan saja di dalamnya.Kegiatan lain yang masih belum tersedia di Puskesmas
Kademangan adalah penomoran yang dilakukan secara komputerisasi. Puskesmas tidak
menyediakan penomoran menggunakan komputerisasi dikarenakan jumlah rata-rata
kunjungan perhari sedikit.
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
No. Kegiatan yang Dinilai Ada Tidak Ada
1. Dokumen RM RI tersediadenganlengkap √
2. Suratpersetujuandirawat √
3. KIB √
4. Buku register pendaftaranpasien RI √
5. Daftartarifkelasperawatan √
6. Catatanpenggunaandokumen RM √
7. Catatanpenggunaan no RM √
8. Bukuekspedisi √
9. Catatanpenggunaantempattidur √
10. Daftarpenyakitmenulardanwabah √
11. Identitaspasien RI √
12. Jumlahpasienrujukandariluar √
13. Jumlahpasien RI umum √
14. Jumlahpasien RI BPJS √
15. Jumlahtempattidurkosong √
16. Namapasiensetiapruangan √
17. Penanggungjawab TPPRI yang dinashariitu √
18. Jumlahpasienkeluar √
19. Dokumen RM dibawapetugas √

Berdasarkan evaluasi yang dilakukan maka kegiatan penyelenggaraan rekam medis di

tempat pendaftaran pasien rawat inap tercapai sebesar 83% dari total keseluruhan
kegiatan. Tempat penerimaan pasien rawat inap di Puskesmas Kademangan terletak
bersamaan dengan tempat pendaftaran pasien IGD
B. UNIT KERJA REKAM MEDIS

No. Kegiatan yang dinilai Ada Tidak Keterangan

di URM Ada
1. Penyiapan dokumen √ Terdapat rak penyimpanan untuk
RM & formulirnya persediaan map dan formulir baru dan
dikelola oleh petugas pengelolaan
formulir RM
2. Kualitas dokumen RM √ Formulir RM berbahan HVS biasa
& formulirnya tanpa ada map yang melindunginya
3. Kelengkapan dokumen √ Tidak ada kegiatan terkait perakitan
RM & formulirnya dan pengecekan kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis
4. Kartu kendali √ Tidak terdapat kartu kendali yang
digunakan sebagai pengganti dokumen
rekam medis pada rak saat dipinjam
oleh unit lain

6. Buku pengendalian √ Tidak terdapat buku pengendalian

dokumen RM dokumen rekam medis
7. Buku catatan √ Tidak terdapat buku catatan
penggunaan dokumen penggunaan dokumen rekam medis
RM
8. Buku ekspedisi √ Tidak terdapat buku ekspedisi dokumen
dokumen RM rekam medis sehingga petugas tidak
mengetahui keberatan dokumen rekam
medis
9. Buku peminjaman √ Tidak terdapat buku peminjaman
dokumen RM dokumen rekam medis
10. Buku catatan tingkat √ Tidak terdapat buku catatan tingkat
kehilangan dokumen kehilangan dokumen RM di unit RM
 RM

11. ICD X √ Proses pengkodean dilakukan oleh

dokter
12. ICD IX √ Proses pengkodean dilakukan oleh
dokter
13. Kamus kedokteran √ Petugas tidak menggunakan kamus
kedokteran karena merasa lebih efektif
untuk mendapatkan informasi melalui
internet
14. Formulir SP2TP/SP3 √ Tidak terdapat formulir SP2TP/SP3

15. Formulir indeks √ Tidak terdapat formulir indeks penyakit

penyakit
16. Formulir indeks operasi √ Tidak terdapat formulir indeks operasi

17. Formulir indeks bayi √ Tidak terdapat formulir indeks bayi

18. Formulir indeks √ Tidak terdapat informasi indeks

kebidanan kebidanan
19. Formulir indeks dokter √ Tidak terdapat formulir indeks dokter

20. Formulir indeks terapi √ Tidak terdapat informasi indeks terapi

baik secara manual maupun di SIMPUS
21. Formulir indeks √ Tidak terdapat informasi indeks
kematian kematian baik secara manual maupun
di SIMPUS
22. Tracer √ Tidak terdapat tracer yang digunakan
sebagai pengganti dokumen rekam
medis
23. Catatan kelengkapan √ Tidak terdapat catatan kelengkapan
dokumen RM dokumen rekam medis
24. Catatan kecepatan √ Tidak terdapat catatan kecepatan
 pengembalian dokumen pengembalian dokumen RM di unit
RM rekam medik
25. Catatan kebutuhan dan √ Tidak ada Catatan kebutuhan dan
desain formulir RM desain formulir RM di unit rekam
medik
26. Tingkat kehilangan √ Tidak ada Tingkat kehilangan dokumen
dokumen RM RM di unit rekam medik
27. Catatan rata-rata waktu √ Tidak ada Catatan rata-rata waktu
pengembalian dokumen pengembalian dokumen RM di unit
RM rekam medik
28. Catatan penyelesaian √ Tidak ada Catatan penyelesaian
assembling assembling di unit rekam medik
29. 20 macam penyakit √ Tidak terdapat informasi 20 macam
terbanyak penyakit terbanyak di puskesmas
30. Jenis tindakan operasi √ Tidak ada catatan jenis tindakan operasi
di unit rekam medik
31. Sebab-sebab kematian √ Tidak terdapat informasi sebab
kematian pada bagian formulir sebab
kematian. Formulir ini jarang
digunakan
32. Penanggungjawab √ Informasi penanggung jawab pasien
pasien bisa didapat dari formulir dalam DRM
33. Tempat pasien dirawat √ Informasi tempat pasien dirawat bisa
didapat dari formulir dalam DRM
34. Tanggal masuk & √ Informasi tanggal masuk & keluarbisa
keluar didapat dari formulir dalam DRM
35. Keadaan keluar √ Informasi keadaan keluarpasien bisa
didapat dari formulir dalam DRM
36. Jumlah pasien awal √ Tidak terdapat data mengenai jumlah
pasien awal
37. Jumlah pasien masuk √ Informasi jumlah pasien masuk telah
tersedia dalam SIMPUS dan data
tersebut bisa di update setiap harinya
38. jumlah pasien pindah & √ Informasi jumlah pasien pindah dan
dipindahkan dipindahkan
39. jumlah pasien keluar √ jumlah pasien keluar hidup
hidup
40. jumlah pasien √ jumlah pasien meninggal < 48 jam
meninggal < 48 jam
41. jumlah pasien √ jumlah pasien meninggal > 48 jam
meninggal > 48 jam
42. jumlah pasien yang √ jumlah pasien yang masih dirawat
masih dirawat
43. Rincian hari dirawat per √ Rincian hari dirawat per kelas
kelas perawatan perawatan
44. Fasilitas & sarana meja √ Tersedia meja dan kursi pada tempat
/ kursi penerimaan pasien namun tidak
terdapat pada ruang filing.
45. Fasilitas & sarana rak √ Tersedia fasilitas dan sarana rak
penyimpanan dokumen penyimpanan dokumen rekam medis
yang berupa laci.
46. Fasilitas & sarana √ Sudah tersedia fasilitas dan sarana
komputer komputer di tempat penerimaan pasien.
47. Fasilitas & sarana ruang √ Sudah tersedia fasilitas dan sarana
kerja ruang kerja rekam medis dimana ruang
filing berada tepat di samping tempat
penerimaan pasien.
48. ICOPIM √ Tidak tersedianya ICOPIM pada URM

49. ICD IX √ Tidak tersedianya ICD IX pada URM

yang digunakan untuk mengkode
 diagnosa pasien karena diagnosa dikode
langung oleh dokter penanggung jawab.
50. Pedoman penggolongan √ Tidak terdapat penggolongan diagnosis
diagnosis yang digunakan untuk index penyakit
atau 10 besar penyakit.

Berdasarkan evaluasi yang dilakukan maka kegiatan penyelenggaraan rekam medis di unit
kerja rekam medis tercapai sebesar 38% dari total keseluruhan kegiatan URM. Adapun
beberapa uraian kegiatan unit rekam medis dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Alur berkas rekam medis pasien rawat jalan
Alur berkas rekam medis rawat jalan
a. Pasien melakukan pendaftaran di tempat penerimaan pasien rawat jalan,
b. Petugas akan menanayakan apakah pasien pernah berobat sebelumnya atau tidak,
c. Jika iya maka petugas akan meminta KIB pasien dan jika pasien lupa membawa
akan dicarikan pada KIUP,
d. Petugas akan mencarikan dokumen rekam medis di filling,
e. Jika pasien baru maka petugas akan membuat dokumen KIB dan dokumen rekam
medik baru,
f. Dokumen rekam medis kemudian di distribusikan ke poliklinik yang dituju oleh
pasien,
g. Dokter atau perawat mengisi dokumen rekam medis berdasarkan pelayanan yang
telah diberikan,
h. Dokumen rekam medis harus dikembalikan paling lambat 1x24 jam setelah pasien
pulang,
i. Disimpan kembali ke ruang filling.
Evaluasi :
Berdasarkan pengalaman magang yang kami lakukan dipuskesmas tersebut terdapat
beberapa evaluasi dalam proses pelayanan dintaranya:
a. Tidak tersedia KIUP,
b. Saat proses distribusi seringkali psien yang membawa sendiri dokumen rekam
medisnya,
 c. Saat proses retrival, atau pengambilan dokumen rekam medis untuk peminjaman dll
tidak diganti dengan tracer atau outgate,
d. Tidak adanya tracer atau outgate dan buku ekspedisi sebagai kartu kendali rekam
medik.

2. Alur berkas rekam medis rawat inap

Alur berkas rekam medis rawat inap
a. Pasien melakukan pendaftaran di tempat penerimaan pasien rawat inap,
b. Petugas akan menanayakan apakah pasien pernah berobat sebelumnya atau tidak,
c. Jika iya maka petugas akan meminta KIB pasien dan jika pasien lupa membawa
akan dicarikan pada KIUP,
d. Petugas akan mencarikan dokumen rekam medis di filling,
e. Jika pasien baru maka petugas akan membuat dokumen KIB dan dokumen rekam
medik baru,
f. Dokumen rekam medis kemudian di distribusikan ke bangsal/ruang rawat inap
yang dituju oleh pasien,
g. Dokter atau perawat mengisi dokumen rekam medis berdasarkan pelayanan yang
telah diberikan,
h. Dokumen rekam medis harus dikembalikan paling lambat 2x24 jam setelah pasien
pulang,
i. Disimpan kembali ke ruang filling.
Evaluasi :
Sama halnya dengan alur rekam medis dirawat jalan, pada rawat inap juga tidak terdapat
KIUP, dimana jika pasien lupa membawa KIB biasanya petugas akan membuatkan
dokumen rekam medis yang baru. Selain itu, juga tidak terdapat tracer dan buku
ekspedisi sehingga petugas kadang kesulitan untuk melacak keberadaan dari dokumen
rekam medis tersebut.

3. Sistem penomoran
Puskesmas Kademangan menggunakan sistem penomoran Unit Numbering System
(UNS) dengan menggunakan enam digit karakter dimulai dari angka 00-00-0. Unit
 Numbering System (UNS) adalah system penomoran dimana petugas memberikan satu
nomor rekam medis pada pasien berobat rawat jalan,rawat inap maupun IGD. Setiap
pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang
ke Puskesmas dan digunakan seumur hidup. Jika berkas ingin dicari kembali pasien
menyerahkan KIB, KIS, atau ASKES, yang sudah diberi nomor untuk memudahkan
pencarian berkas rekam medis pasien. Jika pasien lupa membawa KIB, KIS, dan
ASKES, petugas mencari nama dan alamat pasien di buku assembling untuk
menemukan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan.
Evaluasi :
Masalah yang terjadi dalam penomoran rekam medis di puskesmas kademangan adalah
terjadinya duplikasi nomor rekam medis. Meskipun nomor yang sudah pernah
digunakan sebelumya telah dijacatat pada buku assembling tetapi kadang-kadang
petugas memberikan nomor yang sama mungkin karena lelah sehingga konsentrasi
petugas menurun. Hal ini tentunya sesutu yang lumrah bagi puskesmeas dimana
puskesmas tersebut masih memgunakan sistem penomoran secara manual sehingga
permasalahan tersebut sering terjadi. Berbeda dengan sistem penomoran yang sudah
elektronik, diamana kasus duplikasi sangat minim terjadi.

4. Sistem penamaan
Untuk sistem penamaan yang digunakan oleh puskesmas kademangan menggunakan
nama sesuai kartu identitas pasien, dalam hal ini KTP atau KK (untuk pasien dengan
umur < 17 th). Diakhir nama pasien diberikan imbuhan sesuai dengan jenis kelamin dan
umur dar pasien yang bersangkutan, imbuhan yang dimaksud adalah :
a. Jika pasien dengan jenis kelamin perempuan (Sudah Menikah) diberi imbuhan
Ny,
b. Pasien dengan jenis kelamin laki – laki (Sudah Menikah) diberi imbuhan Tn,
c. Untuk kalangan pasien remaja baik laki – laki atau perempuan (Lajang) diberi
imbuhan Sdr,
d. Untuk pasien anak – anak baik itu laki – laki ataupun perempuan diberi imbuhan
An,
e. Dan untuk bayi atau balita (usia <5 th) diberi imbuhan By.
 Evaluasi
Evaluasi untuk sistem penamaan terkait dengan konsistensi petugas dalam memberikan
penamaan itu sendiri, kadang petugas memberikan imbuhan sesuai dengan status dari
pasien dan kadang pula petugas lupa memberikan imbuhan tersebut. Inkonsistensi
semacam ini hendaknya dihindari untuk menyeragamkan penamaan itu sendiri, dimana
penamaan juga merupakan salah satu indikator penilaian dalam proses akreditasi.
5. Assembling
Pada Puskesmas Kademangan tidak terdapat kegiatan assembling artinya tidak ada
proses perakitan formulir rekam medis sehingga tidak diketahui angka
ketidaklengkapan baik kelengkapan pengisian maupun kelengkapan pengurutan berkas
rekam medis.
6. Koding dan Indeksing
Proses koding di Puskesmas Kademangan dilakukan oleh dokter baik pada poliklinik
maupun ruang rawat inap. Sementara tidak ada proses indeksing pada Puskesmas
Kademangan
7. Filing
a. Penyimpanan
Sistem penyimpanan rekam medis yang digunakan di Puskesmas Kademangan yaitu
sentralisasi. Penyimpanan sentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medis
rawat jalan (sekaligus UGD) dan rawat inap di tempat yang sama. Hingga saat ini,
sebagian besar ruangan filing dipenuhi oleh dokumen rekam medis rawat jalan.
Untuk dokumen rawat inap tersimpan di rak yang berbeda dan dikumpulkan serta
diikat per bulan.
b. Penjajaran
Sistem penjajaran dokumen rekam medis di Puskesmas Kademangan yaitu
menggunakan Sistem Penjajaran Bersadar Nomor Langsung (Straight Numerical
Filling). Penjajaran dokumen rekam medis ini yaitu dengan mensejajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomer rekam medisnya
sepertimulai dari 000001, 000002, 000003 dan seterusnya.Dengan menggunakan
sistem penjajaran SNF, sebenarnya petugas tidak terlalu kesulitan dalam mencari
dokumen rekam medis pasien. Namun, jika terdapat nomor yang mirip, misal 00-00-
 12478 dan 00-00-14278 terkadang petugas kurang memperhatikan dan terjadi
kesalahan pengambilan dokumen.
8. Retensi (penyusutan) dan pemusnahan
Retensi dan pemusnahan di Puskesmas Kademangan belum pernah dilakukan,
alasannya yaitu masih belum tersedianya sumber daya manusia (SDM) yang membantu
dalam proses retensi dan penyusutan.

9. Sistem Pelaporan Puskesmas

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) merupakan instrumen vital dalam
sistem kesehatan. Informasi tentang kesakitan, penggunaan pelayanan kesehatan di
puskesmas, kematian, dan berbagai informasi kesehatan lainnya berguna untuk
pengambilan keputusan dan pembuatan kebijakan di tingkat kabupaten atau kota
maupun kecamatan (Santoso, 2008).
Sistem pencatatan dan pelaporan di Puskesmas Kademangan sendiri dilakukan
setiap bulan, triwulan dan tahunan sesuai dengan peratuan yang berlaku. Dimana
sistem pencatatan dan pelaporan tersebut dilakukan untuk malaksanakan tertib
administrasi dan untuk melaporkan data hasil kegiatan puskesmas ke jenjang
administrasi yang lebih tinggi (Dalam hal ini Dinkes Kabupatan dan Provinsi).
Pencatatan hasil kegiatan oleh pelaksana dicatat dalam buku-buku register yang
berlaku untuk masing-masing program. Data tersebut kemudian direkapitulasikan ke
dalam format laporan SP3 yang sudah dibukukan. Koordinator SP3 di puskesmas
menerima laporan-laporan dalam format buku tadi dalam 2 rangkap, yaitu satu untuk
arsip dan yang lainnya untuk dikirim ke koordinator SP3 di Dinas Kesehatan
Kabupaten. Koordinator SP3 di Dinas Kesehatan Kabupaten meneruskan ke masing-
masing pengelola program di Dinas Kesehatan Kabupaten. Dari Dinas Kesehatan
Kabupaten, setelah diolah dan dianalisis dikirim ke koordinator SP3 di Dinas
Kesehatan Provinsi dan seterusnya dilanjutkan proses untuk pemanfaatannya.
Laporan bulanan yang dilakukan oleh Puskesmas kademangan mencakup data
kesakitan, gizi, KIA, imunisasi, KB, dan penggunaan obat-obat. Laporan tribulanan
meliputi kunjungan puskesmas, rawat tinggal, kegiatan rujukan puskesmas pelayanan
medik kesehatan gigi. Laporan tahunan terdiri dari data dasar yang meliputi fasilitas
 pendidikan, kesehatan lingkungan, peran serta masyarakat dan lingkungan kedinasan,
data ketenagaan puskesmas dan puskesmas pembantu.

Evaluasi : laporan kunjungan pasien baik mingguan ataupun bulanan kurang jumlahnya
tidak sesuai dengan kunjungan yang sebenarnya, karena tiap berkas keluar dari rak
filing harus dicatat ke buku register stiap harinya, akan tetai pada kenyataannya banyak
nama pasien yang tidak dituliskan jika petugas lupa menuliskan di buku register.

10. Sistem Informasi Puskesmas

Sistem informasi di Puskesmas Kademangan masih dilakukan secara manual, dimana
jika seseorang pasien ingin mengetahui bagaimana pendaftaran di puskesmas, pukul
berapa pelayanannya dan semua informasi mengenai Puskesmas Kademangan maka
seseorang tersebut harus datang langsung ke puskesmas tersebut, hal ini dikarenakan
Puskesmas Kademangan masih belum memiliki sistem informasi puskesms (SIMPUS)
yang dapat memudahkan pelayanan kesehatan, alasan kuat kenapa sistem yang
digunakan masih manual adalah karena pengaplikasian SIPMUS membutuhkan biaya
yang mahal dan sumber daya manusia yang tidak mendunkung, jadi penggunaan sistem
informasi secara manual adalah langkah yang paling bijak untuk diterapkan saat ini

Evaluasi :
Sistem informasi puskesmas atau SIMPUS sudah ada tapi menurut petugas pendaftaran
disana, mereka lebih enak manual, kurangnya pelatihan dalam penggunaan SIMPUS
adalah salah satu alasan tidak digunakannya SIMPUS di puskesmas kademangan.