i

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA PASIEN DENGAN TBC DI RUANG TERATAI
RUMAH SAKIT Tk. III BALADHIKA HUSADA JEMBER

Oleh:
Dian Indah Lesari, S.Kep
NIM 192311101006

PROGAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019

i
 ii

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh :

Nama : Dian Indah Lestari, S.Kep

NIM : 192311101006

Telah diperiksa dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui
PJ Program Profesi Ners, PJMK

Ns. Erti Ikhtiarini D. S.Kep.,M.Kep.Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifai, MS

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns, Wantiyah, M.Kep

NIP. 19810712 200604 2 001

ii
 iii

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Laporan Asuhan Keperawatan berikut disusun oleh :

Nama : Dian Indah Lestari, S.Kep

NIM : 192311101006
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA PASIEN DENGAN TBC DI RUANG
TERATAI RUMAH SAKIT Tk. III BALADHIKA HUSADA JEMBER

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Alfid Tri Afandi, M. Kep Ns. Siesca Yunita D.,S.Kep

NRP 760016845 NIS 05.06.02.88.16.250

iii
 iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN.......................... iii
DAFTAR ISI......................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN......................................................................... 1
A. Definisi Gangguan Oksigenasi................................................................ 1
B. Epidemiologi.......................................................................................... 2
C. Etiologi................................................................................................... 2
D. Tanda dan gejala..................................................................................... 3
E. Patofisiologi dan clinical pathway......................................................... 5
F. Penatalaksanaan medis........................................................................... 5
G. Penatalaksanaan keperawatan................................................................ 8
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES).......................... 9
b. Perencanaan......................................................................................13
H. Daftar pustaka....................................................................................... 20
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN.................................. 22
A. Pengkajian............................................................................................. 22
B. Problem List.......................................................................................... 35
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan......................................................... 36
D. Perencanaan.......................................................................................... 37
E. Implementasi Keperawatan................................................................... 40
F. Catatan Perkembangan/evaluasi keperawatan.......................................43

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Kebutuhan oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan yang memiliki
prioritas paling tinggi dalam hirarki maslow. Kebutuhan tubuh terhadap
oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak
(Asmadi, 2008). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan
mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Keadaan
normal manusia membutuhkan sekitar 300cc oksigen setiap hari (24 jam)
atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi juga berarti gabungan antara
aktifitass mekanisme yang berperan dalam proses suplai O2 ke seluruh
tubuh dan pertukaran dengan CO2. Sistem tubuh yang berperan dalam
kebutuhaan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah
dan paru (Hidayat, 2006).

Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Proses pemenuhan kebutuhan
oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen
melalui saluran pernapasan, membebaskan saluran pernapasan dari
sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan
memperbaiki organ pernapasan agar berfungsi secara normal (Hidayat
2006). Apabila terjadi gangguan pada oksigen, maka akan berdampak pada
tiga proses yaitu ventilasi, difusi dan perfusi. Ventilasi akan terganggu
karena saluran pernafasan mengalami obstruksi akibat adanya penumpukan
secret sehingga jumlah udara yang masuk dan keluar tidak adequat. Pada
proses difusi, infeksi bakteri akan menyebabkan penebalan pada dinding
membranealveolar sehingga mengakibatkan gangguan proses pengiriman
oksigen ke jaringan (Wahyuni, 2018).
 B. Epidemiologi
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2011, insidens pasien TB kasus
baru di Indonesia sekitar 4% jumah pasien TB di dunia dan merupakan ke
4 terbanyak setelah India, Cina dan Afrika Selatan. Menurut Global TB
report 2011, terdapat 189 per 100.000 penduduk atau 450.000 (Kemenkes
RI, 2012). Provinsi Jawa Tmur merupakan provinsi dengan kasus
tuberkulosis terbanyak kedua di Indonesia setelah provinsi Jawa Barat. Data
dari Dinas Kesehatan provinsi Jawa Timur pada tahun 2011 terdapat 41.404
kasus TB penderita. Sedangkan kota Jember menyumbang jumlah
terbanyak kedua setelah Surabaya yaitu data dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember untuk penemuan kasus baru tuberkulosis paru BTA (+)
pada tahun 2016 menunjukkan sebesar 2.145 kasus, sedangkan jumlah
kasus TB secara keseluruhan yaitu 3.315 kasus (Dinas Kesehatan, 2017)

C. Etiologi
Menurut Tarwanto (2006) gangguan kebutuhan oksigen dapat disebabkan
oleh beberapa faktor :

a. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran
pernafasan bagian atas
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti
TBC paru.
 b. Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat
oksigen berkurang.
2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala akibat adanya gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
antara lain bradipnea, dispnea, orthopnea, takipnea, fase ekspirasi memanjang,
penggunaan otot bantu pernapasan, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan
tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, pernapasan bibir, pernapasan
cuping hidung, pola napas abnormal (misal irama, frekuensi, kedalaman),
diaphoresis, gelisah, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia, iritabilitas, konfusi, pH
arteri abnormal, saat kepala bangun tidur, sianosis, somnolen, takikardia, warna
kulit abnormal (misal pucat, kehitaman), ketakutan, peningkatan frekuensi jantung,
peningkatan laju metabolisme, peningkatan PCO2, penurunan PO2, penurunan
saturasi O2, batuk yang tidak efektif, sulit berbicara, mata terbuka lebar, penurunan
bunyi napas, sputum dalam jumlah yang berlebihan, terdapat suara napas tambahan
(NANDA, 2018). Sedangkan tanda dan gejala penyakit tuberkulosis secara umum
(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2018):

a. Batuk terus-menerus
Gejala yang umum dari tuberculosis adalah batuk terus-menerus dan
menyakitkan selama lebih dari 2 minggu. Jika seseorang mengalaminya, lebih
baik segera periksakan ke dokter.
b. Batuk darah
 Selain batuk yang tidak kunjung sembuh, penderita tuberkulosis biasanya
juga mengalami batuk darah. Oleh karena itu waspadalah ketika ada noda
darah ketika kamu batuk.
c. Penurunan berat badan
Penderita Tuberkulosis juga biasanya mengalami penurunan berat badan. Hal
ini menunjukkan sebab adanya bakteri TB yang berkembang di dalam tubuh
kamu.
d. Demam
Setiap infeksi TBC biasanya disertai dengan demam. Apabila merasa demam
secara tiba-tiba, sebaiknya juga waspadalah.
e. Lemah
Penyakit TBC bisa membuat tubuhmu cepat merasa lemah.
f. Rasa sakit di paru-paru
TBC merupakan penyakit yang menginfeksi paru-paru. Jika seseorang
merasakan nyeri tajam di paru-paru dan merasa kesakitan ketika
menghembuskan udara maka dapat didiagnosis memiliki infeksi paru-paru
yang parah.
g. Infeksi yang tidak kunjung sembuh
Selain membuat infeksi paru-paru, TBC juga dapat menginfeksi setiap bagian
tubuh seperti perut, hati, bahkan otak. Jika seseorang memiliki infeksi di
daerah tersebut lebih dari 3 minggu, sebaiknya periksakanlah ke dokter.
h. Menggigil di malam hari
Jika merasakan menggigil di malam hari padahal udara sedang tidak dingin,
hal ini bisa jadi tanda TBC. Sebab infeksi dari bakteri TBC ini akan
menyebabkan menggigil di malam hari.
i. Kelelahan
Gejala yang lain adalah akan mudah sekali lelah karena daya tahan tubuh
mulai melemah.
j. Urine kemerahan
Amati urine yang berubah warna (kemerahan) atau urine keruh. Ini
merupakan gejala yang muncul pada tahap selanjutnya.
 E. Patofisiologi dan clinical pathway
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses perpindahan jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
gangguan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka
kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
sehingga menyebabkan gangguan pada oksigenasi (Brunner & Suddarth, 2002)

Droplet mengandung
M.Tuberculosis Udara mengandung
M.Tuberculosis

Terhirup lewat saluran

pernafasan

Masuk ke paru-paru

Infeksi Paru Peningkatan

suhu tubuh Hipertermi

Peningkatan Mukus

Penumpukan mukus

Suplai O2 Hipoksia
Obstruksi Jalan menurun
Nafas
Metabolisme
Akumulasi sekret
Hiperventilasi Anaerob
berlebih
a meningkat

Ketidakefektifan Dispneu
bersihan jalan Akumulasi
nafas asam laktat
Nafas cuping
hidung
Fatigue

Ketidakefektifan
pola nafas Intoleransi
Aktivitas
F. Penatalaksanaan medis
Pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik :

a. Sistem aliran rendah

Teknik sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara
ruangan. Teknik ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe
pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2 sistem aliran rendah
ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernafas
dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml
dengan kecepatan pernafasan 16 – 20 kali permenit (Harahap, 2005). Yang
termasuk dalam sistem aliran rendah yaitu kataeter nasal, kanula nasal, sungkup
muka sederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing, sungkup muka
dengan kantong non rebreathing.

1) Kateter nasal
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6.

Keuntungan pemberian O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara,

murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 45%, tehnik memasuk
kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung,
dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran lebih dari 6 L/mnt dapat
menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah
tersumbat (Harahap, 2005).

2) Nasal Kanul
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6.

Keuntungan Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan

teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan,
bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien. Kerugian tidak dapat
memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila klien
bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm,
mengiritasi selaput lender (Harahap, 2005).
3) Sungkup muka sederhana
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 5-8. Keuntungan konsentrasi
O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, system
humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar,
dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian Tidak dapat
memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan
CO2 jika aliran rendah (Harahap, 2005).

4) Sungkup muka dengan kantong rebreathing

Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12.

Keuntungan Konsentrasi O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak

mengeringkan selaput lender. Kerugian Tidak dapat memberikan O2 konsentrasi
rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong
O2 bisa terlipat (Harahap, 2005).

5) Sungkup muka dengan kantong non rebreathing

Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12.

Keuntungan konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak

mengeringkan selaput lendir. Kerugian kantong O2 bisa terlipat (Harahap,
2005).

b. Sistem aliran tinggi

Suatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi
oleh tipe pernafasan, sehingga dengan teknik ini dapat menambahkan konsentrasi
O2 yang lebih tepat dan teratur. Adapun contoh teknik sistem aliran tinggi yaitu
sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang
dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup kemudian dihimpit untuk mengatur
suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibat udara luar dapat diisap dan aliran
udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini ± 4–14 L/mnt dan
konsentrasi 30 – 55% (Harahap, 2005).
Keuntungan: Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada
alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan
kelembapan gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2 (Harahap,
2005).

Kerugian: Kerugian sistem ini hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada
aliran rendah.

G. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Oksigenasi

1. Pengkajian:
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan).
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik
maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui
hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan
tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien
tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST).
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien
pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio,
Skala, dan Time).
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami
masalah / penyakit yang sama.
4. Riwayat sosial
 Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya:
merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll

Pemeriksaan fisik

a. Mata

1) Konjungtiva pucat (karena anemia)

2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)

b. Kulit

1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)

2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku

1) Sianosis
2) Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir

1) membrane mukosa sianosis

2) bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung

1) Pernapasan dengan cuping hidung.

f. Dada

1) Retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas

pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
 3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernapasan Suara napas normal (vesikuler,
bronchovesikuler, bronchial)
4) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction
rub/pleural friction)
5) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

h. Pola pernapasan

1) Pernapasan normal (eupnea)

2) Pernapasan cepat (tacypnea)
3) Pernapasan lambat (bradypnea)

2. Diagnosa Keperawatan sesuai NANDA (2018)

a) Ketidakefetifan bersihan jalan napas
Definisi:

Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas

Berhubungan dengan:
- Mukus berlebihan - Dispneu
- Suara napas tambahan - Sputum dalam jumlah berlebih
- Perubahan frekueni napas - Batuk yang tidak efektif
- Sianosis - Ortopnea
- Kesulitan verbalisasi - Gelisah
- Penurunan bunyi napas - Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungan

- Mukus berlebihan - Sekresi yang tertahan

- Terpajan asap - Perokok pasif
- Benda asing dalam jalan napas - Perokok
b) Ketidakefektifan pola napas
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
Berhubungan dengan:
- Ansietas - Obesitas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru. - Nyeri
- Keletihan - Hiperventilasi
- Keletihan otot pernapasan

Batasan karakteristik:

- Bradipnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Penurunan tekanan inspirasi
- Pernapasan bibir
- Perubahan ekskursi dada
- Takipnea
- Dispnea
- Ortopnea
- Penggunaan posisi tiga titik
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Pernapasan cuping hidung
- Pola napas abnormal
- Penurunan kapasistas vital

c) Hipertermi
Definisi :
suhu inti tubuhdiatas kisaran normal diurnal karena kegagalan
termoregulasi.

Batasan Karakteristik

- Apnea -Kulit kemerahan

- Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu -Kulit terasa hangat
- Gelisah -Letargi
- Hipotensi -Postur abnrmal
- Kejang -Stupor
- Koma -Takikardi
- Takipnea - Vasodilatasi

Faktor yang berhubungan

- Ages farmaseutikal -Penurunan perspirasi

- Aktivitas berlebihn -Penyakit
- Dehidrasi -Sepsis
- Iskemia -Suhu lingkungan tinggi
- Pakaian yang tidak sesuai -Trauma
- Peningkatan laju metabolisme

d) Intoleransi Aktivitas
Definisi :

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk

mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan karakteristik :

- Respons tekanan darah abnormal

- Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas.
- Perubahan elektrokardiogram
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Dispneu setelah beraktivitas
- Keletihan
- Kelemahan umum
Faktor yang berhubungan :

- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

- Imobilitas
- Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas
- Fisik tidak bugar
- Gaya hidup kurang gerak
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan NOC: NIC: Manajemen jalan nafas
bersihan jalan nafas. Posisi semi fowler dapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan pengembangan
bersihan jalan nafas pasien efektif dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi dada

Tujuan
No. Indikator Outcome Awal Membantu mengeluarkan
1 2 3 4 5 b. Motivasi pasien untuk dahak
bernafas pelan, dalam, dan
1. Frekuensi pernafasan (12- batuk
24x/menit) c. Instruksikan bagaimana Membantu mengeluarkan
agar dapat melakukan batuk dahak
2. Irama pernafasan regular efektif
d. Kolaborasi dengan dokter
3. Tidak menggunakan otot
pemberian bronkidilator Mel Melebarkan jalan nafas
bantu pernafasan
e. Monitor status pernafasan
4. Retraksi dada simetris dan oksigenasi
Memfasilitasi pemberian
5. Tidak menggunakan cuping f. Monitor kecepatan, irama, oksigen
hidung kedalaman dan kesulitan
bernafas.
6. Batuk dan mengeluarkan
sekret Mengetahui perkembangan
kondisi klien setelah dilakukan
perawatan
Keterangan:
1. Tidak adekuat
 2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan NIC: Terapi Oksigen
pola nafas pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil:
a. Berikan oksigen tambahan Mengurangi paparan polusi,
seperti yang diperintahkan mencegah bronkokontriksi.
NOC:
b. Monitor aliran oksigen
Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan
No. Indikator Outcome Awal oksigen klien.
1 2 3 4 5

1. Frekuensi pernafasan (12- c. Monitor kecemasan pasien

24x/menit) berkaitan dengan kebutuhan Mencegah terhambatnya
mendapatkan terapi oksigen. pemberian oksigen yang
2. Irama pernafasan reguler berakibat klien kekurangan
oksigen.
3. Tidak terdapat suara nafas
tambahan
d. Monitor kecepatan irama,
4. Pengembangan dinding Meminimalisir kecemasan yang
kedalaman dan kesulitan
dada simetris dapat meningkatkan HR dan RR
bernafas.
sehingga berisiko terjadinya
5. Tidak dispneu saat istirahat sesak nafas.

Keterangan: e. Monitor suara nafas

1. Tidak adekuat tambahan. Untuk mengetahui adanya suara
2. Sedikit adekuat napas tambahan
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat f. Anjurkan untuk sering
5. Sepenuhnya adekuat minum air hangat Untuk mengencerkan sekret.
 g. Kolaborasi pemberian
antibiotik
Untuk mengurangi produksi
mukus dan sesak nafas.
h. Observasi tanda-tanda vital.

Untuk mengetahui perubahan

tanda-tanda vital.

3. Hipertermi Thermoregulasi (0800) NIC: Perawatan Demam (3740)

Hidrasi (0602) Perawatan Demam (3740)
a. Pantau suhu dan tanda vital a. Untuk mengetahui kondisi
yang lainnya klien secara berkala
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, suhu tubuh klien
dapat kembali normal dengan kriteria hasil: b. Monitoring warna kulit dan b. Mengetahui sejauh mana
suhu tingkat peningkatan suhu dan
gambaran secara fisiologis
pengaruh dari peningkatan
suhu terhadap kondisi klien
c. Monitoring intake-output c. Mengkaji kebutuhan cairan
A Tujuan cairan. dan kehilangan cairan klien
N
Indikator wa akibat adanya peningkatan
o 1 2 3 4 5
l suhu
d. Dorong klien untuk d. Membantu memenuhi
1 Melaporkan kenyamanan
peningkatan konsumsi cairan. kebutuhan cairan tubuh yang
suhu
hilang akibat peningkatan
2 Penurunan suhu kulit evaporasi
e. Pantau kondisi pasien untuk e. Meminimalkan risiko
3 Perubahan warna kulit menghindari komplikasi dari terjadinya kejang demam
demam berulang
4 Sakit kepala
f. Kolaborasi dengan tim medis f. Menurunkan suhu tubuh klien
5 Dehidrasi
terkait pemberian obat hingga ke batas normal.
antipiretik
 Keterangan:
1. Sangat terganggu Pe Pengaturan Suhu (3900) Pengaturan Suhu (3900)
2. Banyak terganggu a. Mengobservasi keadaan
3. CUkup Terganggu a. Monitoring suhu setiap 2 jam umum klien agar tidak terjadi
4. Sedikit terganggu kejang demam berulang
5. Tidak terganggu b. Memantau perubahan tanda
b. Monitoring tanda vital vital lainnya bersamaan
lainnya: TD, nadi, RR dengan meningkatnya suhu
tubuh klien
c. Membantu memenuhi
c. Tingkatkan intake cairan dan kebutuhan cairan yang hilang
nutrisi yang adekuat akibat peningkatan evaporasi
d. Membantu klien dan keluarga
d. Ajarkan kepada klien dan untuk dapat melakukan
keluarga tentang bagaimana tindakan pencegahan
mengatasi demam di rumah. terjadinya kejang demam
berulang dan membantu klien
dan keluarga untuk
melakukan pertolongan
pertama pada saat klien
e. Kolaborasi pemberian
mengalmai peningkatan suhu
antipiretik
tubuh.
e. Menurunkan suhu tubuh
klien hingga ke batas normal
menggunakan obat.
8. Intoleransi NOC: NIC:
aktivitas. 1. Self Care: ADL’s Energy Management
2. Toleransi Aktifitas a. Observasi adanya a. Mengidentifikasi sejauh
3. Konservasi Energi pembatasan pasien mana psien dapat melakukan
dalam melakukan aktifitas yang ditolerir oleh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat aktifitas tubuhnya
bertoleransi terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan b. Kaji adanya faktor yang b. Meminimalkan faktor
tekanan darah, nadi, dan RR menyebabkan pencetus agar tidak terjadi
b. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri kelelahan kelelahan berlebih
c. Keseimbangan aktifitas dan istirahat

c. Monitor nutrisi dan c. Mengidentifikasi kecukupan

sumber energi yang energi yang dimiliki tubuh
A Tujuan adekuat untuk melakukan aktifitas
N
Indikator wa
o 1 2 3 4 5
l d. Monitor pola tidur dan d. Mengidentifikasi kecukupan
lamanya tidur atau energi yang dihasilkan
1 Frekuensi nadi ketika
istirahat pasien dengan beristirahat untuk
beraktivitas
melakukan aktifitas.
2 Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas
e. Dekatkan barang- e. memudahkan pasien jika
3 Kekuatan tubuh bagian barang yang memerlukan sesuatu.
atas dibutuhkan pasien.
4 Kekuatan tubuh bagian f. agar pasien dapat istirahat
bawah f. Libatkan keluarga
dan keperluan pasien
dalam membantu disiapkan oleh anggota
5 Kemudahan dalam
aktivitas pasien. keluarga
melakukan Aktivitas
Hidup Harian/ADL

Keterangan: Activity Therapy a. Peningkatan bertahap pada

a. Kolaborasikan dengan aktivitas dengan menghindari
1. Sangat terganggu
tenaga rehabilitasi dalam kerja jantung/konsumsi
2. Banyak terganggu
merencanakan program oksigen berlebihan.
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu terapi yang tepat. Penguatan dan perbaikan
5. Tidak terganggu fungsi jantung dibawah
stress, bila fungsi jantung
 tidak dapat membaik
kembali.
b. Mengidentifikasi
b. Bantu pasien untuk kemampuan pasien dalam
mengidentifikasi aktivitas melakukan aktifitas yang
yang mampu dilakukan ditolerir oleh tubuhnya
c. Mengidentifikasi minat
c. Bantu untuk pasien dalam melakukan
mengidentifikasi aktivitas aktifitas yang akan digunakan
yang disukai. sebagai terapi
d. Membantu pasien untuk
d. Bantu pasien untuk melkaukan kegiatan latihan
membuat jadwal latihan perbaikan aktifitas secara
diwaktu luang kontinyu
H. Discharge Planning
1. Identitas
Diisi identitas pasien, tanggal MRS dan KRS, nomor RM, alamat, tanggal
lahir, penanggung jawab pasien.
2. Diagnosa utama dan diagnosa sekunder
Diisi dagnosa utama yang ditegakkan TBC dan diagnosa sekunder pada
saat MRS
3. Data saat pasien pulang
Diisi data terakhir sebelum pasien KRS
4. Berat badan MRS dan KRS
Diisi berat badan saat MRS dan saat terakhir sebelum KRS
5. Tanda-tanda vital
Diisi tanda-tanda vital pasien sebelum krs
6. Diet saat dirawat
Diet saat dirawat di rumah sakit untuk acuan konsumsi makanan dirumah
7. Obat selama di rumah sakit dan dirumah
Diisi catatan obat yang telah diberikan dan yang akan diberikan kepada
pasien saat krs
8. Hasil laboratorium
Diisi hasil lab saat mrs dan hasil lab terakhir sebelum krs.
9. Penyuluhan kesehatan
a. Pelajari penyebab dan penularan penyakit TB serta pencegahan saat
diluar rumah
b. Pahami tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan secret disaluran pernafasan
c. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin
d. Lakukan pernapasan diafragma : tahan napas selama 3-5 detik
kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui
mulut
 e. Selalu menjaga kebersihan mulut dan pelajari cara yang baik saat batuk
dan setelah batuk juga cara pengontrolan batuk
f. Menggunkan masker
g. Jalankan terapi obat dengan teratur dan jangan sampai putus tanpa
instruksi.
h. Berhenti merokok dan minum alcohol.
i. Olahraga secara teratur, makan makanan yang bergizi dan istirahat
cukup.
10. Kontrol
Diisi jadwal kontrol pasien setelah krs.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta :
EGC

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., dan Wagner, C.M. 2013.
Nursing Intervention Classification (NIC), 6th edition.United Kingdom:
Elsevier.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., dan Wagner, C.M. 2013.
Nursing Outcome Classification (NOC), 6th edition.United Kingdom:
Elsevier.

Dinkes. (2017). Profil Kesehatan Kabupaten Jember 2016.

Kemenkes RI. (2012). Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tuberkulosis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Jakarta.

Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan

Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.

Herdman, Heather., Kamitsuru, Shigemi. 2018. NANDA-1 Diagnosis

Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. A. A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2018. Ayo Kenali Tanda-Tanda TBC Dan
Pengobatannya. www.klikpdpi.com/index.php?mod=article&sel=8825

Setiawati, Santun. 2007. Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta :

Trans Info Medika.

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan. Edisi Ke-3. Jakarta: Salemba Medika
Wahyuni, Sri. 2018. Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada Pasien
Tuberculosis Paru dalam Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Ruang
Lavender RSUD Kota Kendari Tahun 2018. Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia : Poltekkes Kemenkes Kendari.
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dian Indah Lestari

NIM : 192311101006

Tempat Pengkajian : Ruang Teratai

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Tn.T No. RM : 078xxx

Umur : 77 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Tanggal MRS : 2 September 2019 Jam

10.25

Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 2 September 2019 Jam :

12.15.

Alamat : Jl Rasamala 2B Lingkungan Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Krajan, Baratan, Jember. Pasien.

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tb Paru
2. Keluhan Utama:
Batuk.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan pasien sesak dan batuk berdahak selama 3 hari terakhir
sehingga keluarga membawa pasien di RS.DKT. Tanda-tanda vital pasien saat itu, tekanan
 darah 120/80, suhu 38,5◦C, nadi 100, RR 26x/menit, SaO2 90%. Pasien mendapat terapi
infus NaCl 0,9% 7 tpm, injeksi antrain 1 gr, injeksi ranitidin 50 mg.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah mengalami TBC pada tahun 2017.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik dari makanan, obat
ataupun plester.
c. Imunisasi:
keluarga mengatakan lupa pernah melakukan imunisasi atau tidak.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sebelum sakit Tn.T bekerja sebagai wiraswasta yaitu sebagai tukang dan kerja serabutan.
pasien mengatakan bahwa dulu memiiki kebiasaan perokok berat namun sudah
berhenti sejak 7 tahun yang lalu.
e. Obat-obat yang digunakan:
pasien dan keluarga lupa nama obat.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan bahwa pasien maupun anggota keluarga yang lain tidak memiliki
keluhan seperti apa yang dirasakan oleh pasien saat ini. Keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit apapun.

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
Tn.T (77th)
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

 Tn.T selalu memeriksakan kesehatannya ke petugas kesehatan saat merasakan sakit dan selalu
kontrol dengan terjadwal.
Interpretasi :
Tn.T sangat memperdulikan kesehatannya.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Tinggi Badan : 155 cm
Berat badan saat sakit : 45 kg
Berat badan saat sehat : tidak terkaji
IMT = Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (cm)/100)2
IMT = 45/(155/100)2 = 45/2,40 = 18,75.
Klasifikasi nilai IMT :

IMT Status Gizi Kategori

<17.0 Gizi kurang Sangat kurus

17.0-18.5 Gizi kurang Kurus

18.5-25.0 Gizi baik Normal

25.0-27.0 Gizi lebih Gemuk

>27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengukuran IMT status gizi Tn.T berada dalam rentang normal (gizi
baik)
Biomedical sign :
GDA : 126,6
HB : 15,4gr/dL (nilai normal 12,4-17,7 gr/dL)
SGOT : 83,2 (nilai normal 0-37 U/L)
SGPT : 50,0 (nilai normal 0-42 U/L)
Urea : 80,0 (nilai normal 10-50 mg/dL)
Interpretasi :
Mengalami ketidakseimbangan jumlah SGOT, SGPT dan Urea.

Clinical Sign :
TD : 120/80mmHg HR : 100
 Suhu : 38,5 ◦C RR : 26x/menit.

SaO2 : 90%

pasien tampak kurus, lemah, konjungtiva anemis (-)

Interpretasi :

Terjadi gangguan pada clinical sign pasien.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Makan 2x sehari
Nasi, sayur, lauk dan ikan
Porsi: ½ piring/makan
Minum : 1000-1500
cc/hari
Jenis : air putih
Kesulitan tidak ada
Interpretasi :
Klien tidak memiliki nafsu makan yang baik tetapi selalu makan selingan untuk meningkatkan
nutrisi agar BB pasien stabil.
Makan utama 3x dan 2x
makan selingan dalam
sehari
Diet RSRL
Porsi ¼ piring/makan.
Minum : 1000-1500
cc/hari
Jenis : air putih
Kesulitan tidak ada

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x/hari 4-5x/hari
Jumlah rata-rata 1000cc/hari rata-rata 1000-1500 cc/hari.
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Cair Cair
Alat bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan pispot
bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari Belum BAB selama di rumah
sakit
Jumlah Tidak terkaji -
Warna Kuning -
Bau Tidak terkaji -
Karakter Lunak -
 Alat bantu Tidak menggunakan alat -
bantu
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

Balance Cairan :
Input : 1000 + 1000 + 20 + 300 =2320 cc
1. Infus = 1000 cc/hari
2. minum = 1000 cc/hari
3. Obat = 20 cc
4. Makan = 300 cc/hari
Output cairan : 1500 + 675 = 2175 cc

1. Urine = 1500 cc
2. IWL = 15 x BB / hari
= 15 x 45 = 675 cc/hari

Balance cairan = Input – Output = 2320-2175 = 145 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari-hari dan rajin
bekerja. Pasien mengatakan saat ini hanya beraktivitas di tempat tidur.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 15
Status Oksigenasi :
pasien sesak nafas, terlihat pernafasan cuping hidung, SaO2 : 90%
Fungsi kardiovaskuler :
Normal, tidak terdapat permasalahan yang berkaitan dengan kardiovaskuler yang
dapat mengganggu aktivitas pasien.
 Terapi oksigen : pasien menggunakan simpel mask 5 LPM
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan oksigenasi.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 8 jam ± 8 jam
Gangguan tidur Tidak ada pasien bisa tidur dengan
nyenyak jika tidak mengalami
batuk terus-menerus.
Keadaan bangun Segar dan rilex Lemas
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan istirahat dan tidur.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
klien masih memiliki daya ingat yang baik yang dibuktikan dengan klien dapat
menyebutkan nama lengkap dan alamatnya.
Interpretasi : keadaan kognitif dan persepsi klien baik.

Fungsi dan keadaan indera :

Klien masih memiliki daya penglihatan yang baik
Interpretasi :
Fingsi dan keadaan indera tidak mengalami gangguan.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
klien menyadari kondisi kesehatannya saat ini.
Identitas diri :
klien mampu memperkenalkan dirinya sesuai dengan identitasnya.
Harga diri :
klien memiliki harga diri yang baik, klien berfikir untuk bisa mendapatkan pelayanan yang
baik dan klien tidak merasa rendah diri dengan kondisinya saat ini.
Ideal diri :
pasien ingin cepat sembuh dan bisa berjalan lagi agar dapat menjalani aktivitasnya dengan
mudah tanpa merepotkan anaknya
Peran diri :
pasien tidak mampu lagi untuk bekerja dan saat sakit pasien berharap agar cepat sembuh dan
pulang kerumah.
Interpretasi :
klien tidak mengalami gangguan persepsi diri.
 8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas :
pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah. Pasien mengatakan mendapakan
kasih sayang dari keluarga khususnya sang istri.
Fungsi reproduksi pasien memiliki 5 anak dan 1 cucu
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi pasien baik.

9. Pola peran & hubungan

Pasien berperan sebagai orang tua yang bekerja sebagai wiraswasta yaitu sebagai tukang dan
kerja serabutan untuk membantu kebutuhan ekonomi anaknya dan memiliki pola hubungan
dengan orang lain yang cukup baik dengan mengikuti pengajian di lingkungan setempat.
Interpretasi : klien memiliki peran dan hubungan yang baik kepada keluarga ataupun
lingkungan sekitar.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan saat pasien mengalami tekanan atau mendapatkan masalah selalu
cerita kepada orang terdekat khususnya sang istri, selain itu pasien mengatakan
bahwa dirinya keluar sejenak untuk mencari hiburan jika merasa stress
Interpretasi :
Pola manajemen dan koping pasien baik diakrenakan pasien dapat mencari solusi
untuk masalahnya dan mengurangi stress dengan caranya sendiri.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien percaya bahwa sehat dan sakit semua berasal dari Allah sehingga dirinya selalu
berdoa agar cepat sembuh dan pulang kerumah
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

Pasien terbaring lemah diatas kasur, kesadaran composmetis dengan GCS E4V5M6, pasien terpasang
infus dan terpasang masker oksigen 5 LPM.

Tanda vital:

- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg

- Nadi : 100 X/mnt
- RR : 26 X/mnt
- Suhu : 38,5o C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi :
Kepala simetris, tidak terdapat lesi maupun luka, persebaran rambut merata berwarna
putih karena uban.
Palpasi :
Tidak ada benjolan atau massa pada kepala
2. Mata
Inspeksi :
Bola mata simetris, tidak juling, tidak menggunakan bantuan penglihatan, tidak ada
benjolan disekitar mata
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan atau massa pada area mata
3. Telinga
Inspeksi :
Telinga luar bersih, kedua telinga simetris, tidak ada lesi.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan atau massa
4. Hidung
Inspeksi :
Lubang hidung simetris, tidak ada secret di lubang hidung,
Menggunakan simpel mask 5 LPM
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan atau massa
5. Mulut
Inspeksi : mukusa bibir lembab, kondisi mulut bersih, tidak ada sianosis, tidak ada
benjolan atau lesi,.
6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada nyeri tekan

7. Dada
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, bentuk simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : normal, bunyi jantung reguler, S1 dan S2 tunggal.
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan dada saat inspirasi kurang maksimal
Palpasi : pelebaran ICS 2 cm
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi +/+
8. Abdomen
Inspeksi : warna kulit merata dan bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi : timpani.
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk normal dan simetris. Pasien dapat menggerakkan ekstermitas dengan bebas
tanpa bantuan, kekuatan otot tangan kanan dan kiri (5)
Ekstremitas bawah
Bentuk normal dan simetris, pasien dapat menggerakkan ekstermitas kaki kanan dan
kiri dengan bebas, pasien tidak bisa berjalan sendiri, kekuatan otot kaki kanan dan kiri
(4).
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi : tidak terdapat hiperpegmentasi, kulit dalam keadaan bersih.
Kuku
Kuku bersih, tidak ada lesi dan peradangan
12. Keadaan lokal
Pasien sadar, lemah dan terdapat alat bantu nafas simpel mask 5 LPM.

V. Terapi

Tanggal : 2 September 2019

No. Jenis obat Dosis Rute

1. NaCl 0,9 7 tpm IV

2. Ranitidine 2x50 mg IV

3. Ondancentron 4 mg IV

4. Aminopilin 4 mg IV

5. Bisolvon 2cc Inhalasi

Deskripsi Terapi

Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Rute Efek samping
Indikasi keperawatan

1. NaCl 0,9% Injeksi NaCl langsung masuk ke dalam 500 cc IV Indikasi : - Demam - Monitor GDA
pembuluh darah. Setelah diinjeksi, - iritasi atau
- Pengganti cairan - Monitor
NaCl akan terdistribusi cepat ke dalam infeksi pada
plasma isotonik kebutuhan cairan
jaringan melalui pembuluh darah, tempat
yang hilang. dan elektrolit
serta dieliminasi melalui urine. injeksi
- Pengganti cairan
Natrium merupakan kation utama - trombosis
pada kondisi
dalam cairan ekstraseluler dan atau flebitis
alkalosis
memegang peranan penting pada yang meluas
hipokloremia.
regulasi tekanan osmotisnya. Sering dari tempat
Kontraindikasi :
digunakan dalam infus dengan injeksi,
elektrolit lain. Defisiensi natrium - Hipernatremia, ekstravasasi
dapat terjadi akibat kerja fisik yang - Asidosis

terlampau berat dengan banyak - hipokalemia.

berkeringat dan banyak minum air

tanpa tambahan garam ekstra.
2. Injeksi ranitidin Penghambat reseptor H2 untuk 2x50 mg IV Indikasi : -sakit kepala -Monitor mual dan
merangsang sekresi asam lambung. muntah
-tukak lambung -efek samping
pada sistem -Monitor intake
-duodenum akut
saraf pusat makanan
-hipersekresi malaise, pusing,
lambung mengantuk,
insomnia,
depresi,
kontraindikasi
halusinasi
 -hipersensitif atau -konstipasi,
alergi terhadap mual, muntah,
ranitidin. nyeri perut.

3. aminophilin Farmakodinamik : relaksasi otot polos 4 mg IV Indikasi : asma, TB Saluran cerna : -Monitor TTV
dan menekan stimulan yang terdapat dan PPOK diare, mual, dan
-Monitor sesak
pada jalan nafas; meningkatkan muntah
Kontraindikasi : nafas
kontraksi otot diafragma
hipersensitivitas Neurologi :
Farmakokinetik : cairan dimasukkan terhadap teofilin pusing, sakit
melalui IV kemudian diabsorbsi oleh dan ethylendiamine. kepala,
pembuluh darah di tubuh. insomnia dan
tremor

Renal : diuresis
4. Ondansentron Mekanisme kerja obat ini sebenarnya 4 mg IV Indikasi Sakit kepala, -monitor TTV
belum diketahui dengan pasti.
Penanggulangan konstipasi, -monitor intake
Meskipun demikian yang saat ini
mual dan muntah rasa panas maknaan
sudah diketahui adalah bahwa
akibat kemoterapi pada
Ondansetron bekerja sebagai
dan radioterapi epigastrium,
antagonis selektif dan bersifat
serta operasi.
kompetitif pada reseptor 5HT3, sedasi dan

dengan cara menghambat aktivasi diare.

aferen-aferen vagal sehingga menekan Kontraindikasi

terjadinya refleks muntah.
Penderita yang
hipersensitif
terhadap
ondansetron.

5. Nebulizer Bekerja dengan cara merangsang 2 cc Inhalasi Indikasi : Palpitasi, nyeri -Monitor Batuk
bisolvon secara selektif reseptor beta-2 dada, denyut
Mengobati -Monitor sesak
adrenergik terutama pada otot jantung cepat,
bronkospasme, nafas
bronkus sehingga menyebabkan tremor,
PPOK, TBC,
terjadinya bronkodilatasi karena otot vasodilatasi -Monitor TTV
hiperkalamia akut,
bronkus mengalami relaksasi. perifer,
kejang bronkus yang
takikardi,
memiliki tekanan
gamgguan tidur
darah tinggi
dan gangguan
tingkah laku,
Kontraindikasi : hipotensi,
hipokalemia.
Memiliki riwayat
hipersensitif pada
salbutamol atau
obat agonis
adrenoreseptor
beta-2 lainnya.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Tanggal 02 September 2019

Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)

No. Jenis
Nilai Satuan 02-09-2019/

1. Darah Lengkap

- LED 0 - 15 mm/jam -
- Hb
12,4 – 17,7 gr/dl 15,4 gr/dl
- Leukosit
- Diff 4.000 – 11.000 /ul 11.440 gr/dl

- HCV 1-3/0-1/2-4/45/65/30-45/2-6 -/-/-/89/8/3

- Trombosit
38-42 % 43,7
- Eritrosit
- MCV 150.000 – 450.000 /ul 268.000/ul
- MCH
4,5 – 5,5 juta/ul 4,76 juta/ul
- MCHC
- RDW 80 – 100 fl 91,8 fl

26 – 36 gr/dl 32,3 gr/dl

32 – 37 gr/dl 35,1 gr/dl

12 – 15 % 13,4 %

2. LFT

- SGOT 0 – 37 U/L 83,2 U/L

- SGPT
0 – 42 U/L 50,0 U/L

3. RFT

- Urea 10 – 50 mg/dl 80,0 mg/dl

- Creatinin
0,7 – 1,2 mg/dl 0,89 mg/dl
Jember, 2 September 2019

Pengambil Data,

Dian Indah Lestari

NIM. 192311101006
 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &

Nama
ETIOLOGI

1. Ds : Produksi sekret Ketidakefektifan jalan

berlebih napas
1.klien mengatakan batuk berdahak
tetapi susah untuk keluar

2.Klien merasa sesak nafas batuk tidak efektif

Dian

DO: sekret tidak bisa

keluar
- RR : 26x/menit
- HR : 100x/menit
- Suhu : 38,5◦ C
ketidakefektifan
- SaO2 : 90%
bersihan jalan nafas
- Terdengar Ronchi
- Klien menggunakan simpel mask 5
LPM.

2. Hipertermi Infeksi paru Hipertermi

DS :

Pasien mengatakan demam dan Proses Peradangan

menggigil pada malam hari
Dian
DO :
Peningkatan suhu
- RR : 26x/menit tubuh
- HR : 100x/menit
- Suhu : 38,5◦ C
- SaO2 : 90% Hipertermi
- Klien menggunakan simpel mask 5
LPM.

3. Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas

antara suplai dan
DS :
kebutuhan oksigen
Pasien mengatakan sesak nafas jika
berjalan.
Dian
 DO : Respon inflamasi,
mekanisme
- RR : 26x/menit
kompensasi
- HR : 100x/menit
peningkatan frekuensi
- Suhu : 38,5◦ C
nafas
- SaO2 : 90%
- Terdengar Ronchi
- Klien menggunakan simpel mask 5
LPM.
Energi terkuras,
keltihan

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi 2 September

sekret berlebih yang ditandai dengan klien mengatakan batuk berdahak 2019

tetapi susah untuk keluar, Klien merasa sesak nafas

2. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi yang ditandai dengan 2 September

Pasien mengatakan demam dan menggigil pada malam hari 2019

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Pasien mengatakan sesak 2 September

nafas jika berjalan. 2019
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam : 3 September 2019

DIAGNOSIS PARAF &

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA

1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: NIC:

nafas.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Manajemen jalan nafas
diharapkan bersihan jalan nafas pasien efektif dengan kriteria
hasil: g. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
h. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, Dian
Tujuan dalam, dan batuk.
No. Indikator Outcome Awal i. Instruksikan bagaimana agar dapat
melakukan batuk efektif
1 2 3 4 5
j. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
k. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
1. Frekuensi pernafasan (12- 2 v kesulitan bernafas.
24x/menit)

2. Irama pernafasan regular 2 v Terapi oksigen

3. Tidak menggunakan otot 2 v i. Berikan oksigen tambahan seperti yang

bantu pernafasan diperintahkan

j. Monitor aliran oksigen
4. Retraksi dada simetris 2 v
k. Monitor kecemasan pasien berkaitan

5. Tidak menggunakan 2 v dengan kebutuhan mendapatkan terapi

cuping hidung oksigen.
l. Monitor suara nafas tambahan.
6. Batuk dan mengeluarkan 2 v
m. Anjurkan untuk sering minum air hangat
sekret
 Keterangan:
6. Tidak adekuat
7. Sedikit adekuat
8. Cukup adekuat
9. Sebagian besar adekuat
10. Sepenuhnya adekuat
2. Hipertermi Thermoregulasi (0800) NIC:
Hidrasi (0602) Perawatan Demam (3740)
g. Pantau suhu dan tanda vital yang lainnya
h. Monitoring warna kulit dan suhu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, suhu tubuh
i. Monitoring intake-output cairan Dian
klien dapat kembali normal dengan kriteria hasil:
j. Dorong klien untuk peningkatan konsumsi
cairan
k. Pantau kondisi pasien untuk menghindari
komplikasi dari demam
l. Kolaborasi dengan tim medis terkait
Tujuan
No Indikator Awal pemberian obat antipiretik
1 2 3 4 5
Pengaturan Suhu (3900)
1 Melaporkan 2 V
f. Monitoring suhu setiap 2 jam
kenyamanan suhu
g. Monitoring tanda vital lainnya: TD, nadi, RR

2 Penurunan suhu 2 V h. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang

kulit
3 Sakit kepala
4 Dehidrasi
adekuat
i. Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang
3 V
bagaimana mengatasi demam di rumah
3 V j. Kolaborasi pemberian antipiretik

Keterangan:
 1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3. Intoleransi aktivitas. NOC: NIC:
4. Self Care: ADL’s Energy Management
5. Toleransi Aktifitas g. Observasi adanya pembatasan pasien
6. Konservasi Energi dalam melakukan aktifitas
h. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kelelahan
pasien dapat bertoleransi terhadap aktivitas dengan i. Monitor nutrisi dan sumber energi yang Dian
Kriteria Hasil: adekuat
d. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai j. Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau
peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR istirahat pasien
e. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara k. Dekatkan barang- barang yang dibutuhkan
mandiri pasien.
f. Keseimbangan aktifitas dan istirahat l. Libatkan keluarga dalam membantu
aktivitas pasien.
Activity Therapy
a. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Tujuan aktivitas yang mampu dilakukan
No Indikator Awal b. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
1 2 3 4 5 yang disukai.
c. Bantu pasien untuk membuat jadwal
1 Frekuensi nadi 2 V latihan diwaktu luang
ketika beraktivitas

2 Frekuensi 1 V
pernapasan ketika
beraktivitas
 3 Kekuatan tubuh 3 V
bagian atas

4 Kekuatan tubuh 1 V
bagian bawah

5 Kemudahan dalam 2 V
melakukan Aktivitas
Hidup Harian/ADL

Keterangan:

6. Sangat terganggu
7. Banyak terganggu
8. Cukup terganggu
9. Sedikit terganggu
10. Tidak terganggu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Paraf dan
Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Nama

1 1 Senin, 02-09-2019

14.15 1. memposisikan pasien semi fowler 1.pasien menyepakati untuk mengubah posisi
tempat tidur.

14.18 2. pasien mengikuti instruksi walaupun masih Dian

2.mengajarkan cara batuk efektif
belum benar

14,25 3. pasien mengatakan sesak berkurang jika

3. memonitor aliran oksigen
menggunakan terapi oksigen.

14.28
4. memonitor kecepatan, irama, dan
kesulitan bernafas.
4.Pasien mengatakan masih sesak nafas

2. Senin, 02-09-2019

14.30 1.memantau suhu pasien. 1.pasien mengatakan masih demam

2.mendorong pasien untuk minum segelas
air tiap 2 jam.
14.35 Dian
 3. mengkaji asupan makanan pasien 2.pasien menyepakati untuk minum segelas air tiap

14.40 4.menganjurkan keluarga untuk 2 jam

memberikan kompres hangat
14.43

3.pasien mengatakan bahwa kurang nafsu makan.

5.menjaga dan memeriksa infus tetap
berjalan. 4. pasien mengatakan bahwa akan akan melakukan
07.43
kompres hangat agar demam segera turun

5.infus tetap berjalan 7 tpm

3. Senin, 2-09-2019

14.50 1.mengobservasi adanya pembatasan 1.pasien mengatakan melakukan pembatasan untuk

pasien dalam melakukan aktivitas. berjalan
14.55 2.mengkaji adanya faktor yang Dian
2.pasien mengatakan bahwa setiap kali berjalan
menyebabkan kelelahan walaupun dalam jarak dekat sudah merasakan
15.00 3. membantu pasien untuk sesak nafas.
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
3.pasien mengatakan dapat makan sendiri dengan
dilakukan
mengambil makanan yang jaraknya lebih dekat.
2. 1. Selasa, 03 September
2019
1. memonitor status pernafasan dan
07.20
oksigenasi
1.pasien mengatakan sesak masih ada tetapi sudah
2.memonitor suara nafas tambahan mulai berkurang. Dian
07.25

07.28 3. mengajarkan etika batuk dan batuk 2.pasien mengatakan dahak bisa keluar banyak.
efektif.
3.pasien mengatakan mengerti lalu

07.35 4. menganjurkan keluarga untuk mempraktekkan bersama.

memberikan minuman hangat
4. pasien mengatakan bahwa keluarga akan
menyediakan air hangat

2 Selasa, 3-09-2019

07.38 1. memantau suhu klien 1.pasien mengatakan sudah tidak merasa demam.

07.40 2.mengkaji asupan makanan pasien Dian

2. pasien mengatakan tidak meghabiskan porsi
makan tetapi makan roti sebagai selingan
07.43 3. mengajarkan keluarga bagaimana cara
perawatan demam saat di rumah

3.keluarga mengerti dan memahami dan akan

melakukan perawatan dirumah jika pasien demam
lagi.
 3. Selasa, 3-09-2019

07.45 1.memonitor pola tidur dan jam istirahat 1.pasien mengatakan tidur lebih nyenyak namun
pasien sedikit terganggu saat batuk.
Dian

07.48
2.melibatkan keluarga dalam aktivitas 2.pasien mengatakan bahwa keluarga selalu
pasien membantu saat pasien membutuhkan sesuatu.
07.50
3. mendektkan barang-barang yang 3. pasien mengatakan bahwa saat ini barang-barang
dibutuhkan pasien yang dibutuhkan di letakkan berdekatan dengan
pasien sehingga mudah untuk mengambil.

3. 1 5 September 2019

14.05 1. Memposisikan pasien semi fowler 1.pasien mengatakan merasa nyaman dengan
posisinya
2. Memonitor status pernafasan dan suara
14.07 tambahan 2. pasien mengatakan sesak sudah berkurang
3. Menganjurkan keluarga untuk
meberikan minuman hangat
14.10 4. Memberikan edukasi kepada keluarga
tentang pencegahan penularan penyakit 3.pasien mengatakn bahwa mengikuti anjuran
untuk minum hangat
14.13

4.keluarga mengatakan mengerti dan memahami

tentang pencegahan penularan penyakit.
3. 5 September 2019
1. Memonitor nutrisi dan sumber energi
14.15 yang adekuat 1.pasien mengatakan nafsu makan bertambah.
2. Memonitor pola tidur dan lamanya
tidur atau istirahat pasien
14.18 3. mendekatkan barang-barang yang Dian
dibutuhkan pasien. 2.pasien mengatakan tidur dan istirahat lebih enak.
4. melibatkan keluarga dalam membantu
14.20 aktivitas pasien.

3.pasien mengatakan barang-barang selalu ada

14.22 didekatnya.

4. keluarga mengatakan selalu membantu pasien

dalam melakukan aktivitas
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No No
Tanggal/ Paraf &
DX EVALUASI SUMATIF
Jam Nama
Kep

1. 2-09-2019 1 S : pasien mengatakan masih batuk dan sesak nafas

Pukul 14.25 O : keadaan umum lemah

-TD : 120/80

- N : 84x/menit Dian

- RR : 30x/menit

- terpasang simpel mask 5 LPM.

- masih terdengar ronchi

- pernafasan cuping hidung

A :Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2-09-2019 2 S : pasien mengatakan masih demam.

Pukul 14.33 O:

- pasien tampak memakai selimut.

- pasien tampak kedinginan. Dian

-TD : 120/80

- N : 84x/menit

-S : 37,8

- RR : 30x/menit

A : masalah hipertermi belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi
 2-09-2019 3 S : pasien mengatakan masih sesak jika berjalan sehingga
pasien meminta bantuan keluarga jika ingin melakukan
Pukul 14.40
sesuatu

O:
Dian
-pasien tampak sesak

-TD : 120/80

- N : 84x/menit

-S : 36,5

- RR : 25x/menit

- terpasang simpel mask 5 LPM.

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi.

2. 3-09-2019 1 S : Pasien mengatakan masih batuk dan sesak nafas.

Pukul O:

12.30 TD : 120/80

N : 89x/menit Dian

RR : 26x/menit

-Terpasang simpel mask 5 LPM.

-terdengar ronchi

-pernafasan cuping hidung

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3-09-2019 2 S : pasien mengatakan sudah tidak demam lagi

Pukul O:

12.33 TD : 120/80

S : 36,5 Dian

N : 89x/menit

RR : 26x/menit
 A : Masalah hipertermi teratasi

P : hentikan intervensi.

3-09-2019 3 S : pasien mengatakan masih sesak.

Pukul O:

12.35 TD : 120/80

N : 89x/menit Dian

RR : 26x/menit

Terpasang simpel mask 5 LPM.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3. 4-09-2019 1 S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

Pukul O:

14.05 - TD : 150/80

-RR : 22x/menit Dian

-N : 80x/menit

-Simpel mask lepas pasang 3 lpm.

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

4-09-2019 3 S : pasien mengatakan masih dibantu dalam melakukan

sesuatu
Pukul
O:
14.10
-TD : 150/80
Dian
-RR : 22x/menit

-N : 80x/menit

-Simpel mask lepas pasang 3 lpm.

A : masalah teratasi

P : Hentikan intervensi