NAMA SMK :
NPSN :
KAB/KOTA :
PERIODE PERTANGGUNGJAWABAN : Bulan ............................ S.d. .................................. Tahun 2019
JUMLAH PENERIMAAN DANA BOS :
Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Ya Tidak Data Keterangan
A. KOMPONEN PEMAHAMAN SATUAN PENDIDIKAN
1.1 Sekolah memiliki Permendikbud No. 18-2019 Ya
Tidak
1.2 Sekolah pernah mengikuti sosialisasi Kemendikbud
Permendikbud No. 18-2019 yang Disdik Prov
diselenggarakan oleh : Disdik Kokab
Inisisasi K3S/MKKS
1.3 Yang mewakili sekolah dalam sosialisasi Kepala Sekolah
Permendikbud No. 18-2019 Wakil Kepala Sekolah
Bendahara
Operator Data
Lainnya
1.4 Hasil sosiasilisasi disosialisasikan lagi disekolah Ya
Tidak
1.5 Yang terlibat dalam sosialisasi Permendikbud di Kepala Sekolah
sekolah Wakil Kepala Sekolah
Bendahara
Komite sekolah
Operator Data
Guru
B. KOMPONEN PERENCANAAN ANGGARAN SEKOLAH
2.1 Sekolah memiliki Rencana Kerja Jangka Ya
Menengah (RKJM) yang di susun 4 (empat) Tidak
tahunan?
Rencana Kerja Tahunan (RKT) Ya
Tidak
2.2 Sekolah memiliki Rencana Kegiatan dan Ya
Anggaran Sekolah (RKAS) beserta Tidak
2.3 perubahannya
Sekolah menggunakan aplikasi RKAS Ya
Tidak
2.4 Rencana Penggunaan Dana BOS sesuai Ya
dengan Permendikbud No. 18-2019 Tidak
2.5 Keterlibatan personil dalam penyusunan RKAS Kepala Sekolah
Wakil Kepala Sekolah
Bendahara BOS
Kepala Jurusan
Guru
Tata Usaha
Komite Sekolah
Operator Data
C. KOMPONEN TIM PENGELOLA BOS PADA SATUAN PENDIDIKAN
3.1 Sekolah memiliki SK Tim Manajemen BOS Ya
Tingkat Sekolah Tidak
3.2 Pembentukan Tim Manajemen BOS melalui Ya
Rapat Komite Sekolah Tidak
3.3 Komponen Tim Nanajemen BOS Tingkat Kepala Sekolah
Sekolah Bendahara
Unsur Guru
Unsur Komite
Unsur orang tua siswa
3.4 Sekolah memiliki SK Tim pengadaan Barang Ya
Jasa Sekolah Tidak
Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Ya Tidak Data Keterangan
3.5 Komponen Tim PBJ Sekolah Kepala Sekolah
Bendahara BOS
Unsur Guru
Unsur Tenaga Administrasi Sekolah
D. KOMPONEN PENDATAAN PESERTA DIDIK
4.1 Sekolah melakukan sosialisasi pengisian data Ya
kepada siswa Tidak
4.2 Sekolah memverifikasi kelengkapan dan Ya
kebenaran data siswa Tidak
4.3 Sekolah melakukan update data pada Ya
Dapodikdasmen Tidak
4.4 Sekolah membackup data yang dientry pada Ya
Dapodikdasmen Tidak
4.5 Sekolah melakukan update data Bulan
Dapodikdasmen setiap : Triwulan
Sebelum tanggal cutt-off
Tidak tentu
4.6 Sekolah memastikan data pada Dapodikdasmen Ya
sesuaidata riil Tidak
4.7 Jumlah Siswa riil per 31 Oktober berdasarkan
Daftar Nilai/Daftar Hadir
E. KOMPONEN PENERIMAAN DANA BOS
5.1 Sekolah memiliki rekening BOS tersendiri atas
Ya
nama Sekolah Tidak
5.2 Pembukaan rekening BOS pada : a. Bank Pemerintah
b. Bank Pemerintah Daerah
c. Bank Swasta
5.3 Waktu Penerimaan dana BOS Pada Triwulan 1 a. Januari
b. Febuari
c. Maret
Waktu Penerimaan dana BOS Pada Triwulan 2 a. April
b. Mei
c. Juni
Waktu Penerimaan dana BOS Pada Triwulan 3 a. Juli
b. Agustus
c. September
5.4. Sekolah menerima dana BOS secara utuh Ya
Tidak
F. KOMPNEN PELAKSANAAN TATA KELOLA PENGADAAN BARANG/JASA
6.1 Pengadaan barang/jasa kurang dari Rp Ya
200.000.000,- dilakukan tanpa lelang Tidak
6.2 Jika pengadaan barang jasa dilakukan tanpa Ya
lelang apakah dilakukan perbandingan harga Tidak
penawaran dengan harga pasar dan dilakukan
6.3 negosiasi
Pembayaran barang/jasa dilakukan secara non Ya
tunai (cashless) Tidak
6.4 Dibuat laporan tertulis tentang penetapan Ya
penyedia barang/jasa Tidak
6.5 Pengadaan barang/jasa dilakukan oleh Tim PBJ Ya
Sekolah Tidak
6.6 Pengadaan Barang/Jasa dilakukan melalui Ya
SIPLah Tidak
6.7 Pengadaan Barang/Jasa dilakukan melalui Triwulan 1
SIPLah dimulai dari ? Triwulan 2
Triwulan 3
G. KOMPONEN INVENTARISASI BARANG
7.1 Penerimaan barang inventaris yang dibeli dari Ya
dana BOS ditulis pada Formulir BOS 07 Tidak
Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Ya Tidak Data Keterangan
7.2 Barang inventaris sesuai dengan surat pesanan Ya
Tidak
7.3 Barang inventaris dalam kondisi baik Ya
Tidak
7.4 Jika barang inventaris dalam kondisi tidak baik a. Tetap mencatat dalam buku penerimaan
barang
b. Menangguhkan pencatatan
7.5 Seluruh barang inventaris dicatat dalam Formulir Ya
BOS-08 Tidak
7.6 Sekolah membuat laporan hasil pembelian Ya
barang kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan Tidak
mencatatnya dalam formulir BOS-09
H. KOMPONEN PELAKSANAAN MONEV
8.1 Apakah telah dilakukan monitoring pemanfaatan Ya
dana BOS ke sekolah ? Tidak
8.2 Yang melakukan monitoring a. Tim Manajemen BOS pusat
b. Tim Manajemen BOS provinsi
c. Tim Manajemen BOS kab/kota/KCD
d. Lembaga Auditor
e. Lembaga hukum
f. Lainnya
I. KOMPONEN PENGGUNAAN DANA BOS
9.1 Dana BOS sudah digunakan untuk a. Penyediaan Buku Teks Utama
pengembangan perpustakaan : 1) Buku Teks Utama
2) Buku Kejuruan
b. Buku Teks Pendamping
c. Buku Non Teks Pelajaran
d. Kegiatan Pengembangan
Perpusatakaan
1) pemeliharaan buku/koleksi
perpustakaan,
2) peningkatan kompetensi tenaga
perpustakaan,
3) pengembangan database
perpustakaan untuk digital library,
4) pemeliharaan dan pembelian
perabot perpustakaan,
5) pemeliharaan dan pembelian AC
perpustakaan
9.2 Dana BOS untuk Penerimaan Peserta Didik a. penggandaan formulir pendaftaran;
Baru sudah digunakan untuk : b. administrasi pendaftaran;
c. penentuan peminatan/psikotest;
d. publikasi;
e. pengenalan lingkungan sekolah;
f. konsumsi dan
g. transportasi.
9.3.1 Dana BOS untuk Pengadaan Alat Habis Pakai a. Alat habis pakai praktikum kejuruan.
Praktikum Pembelajaran sudah digunakan untuk
: b. Alat habis pakai teaching factory.
c. Peralatan ringan/handtools,
d. Peralatan praktikum IPA,
e. Peralatan praktikum bahasa
f. Suku cadang alat praktikum komputer
h. langganan internet
9.8 Dana BOS untuk Pemeliharaan dan Perawatan a. pengecatan, perawatan, dan/atau
Sarana dan Prasarana sudah digunakan untuk : perbaikan atap bocor,
b. perbaikan ringan pintu,
c. perbaikan ringan jendela,
d. perbaikan ringan mebeler,
e. perbaikan ringan lantai,
f. perbaikan ringan plafond,
g. perbaikan lampu/bohlam
h. perbaikan ringan fasilitas sekolah
lainnya
i. pembelian meja dan kursi peserta
didik/guru
j. perawatan dan/atau perbaikan sanitasi
sekolah (kamar mandi dan/atau WC);
9.10 Dana BOS untuk Pembelian Alat Multi Media a. komputer desktop/ work station
Pembelajaran sudah digunakan untuk : b. printer atau printer plus scanner
c. laptop
d. proyektor
Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Ya Tidak Data Keterangan
9.11 Dana BOS untuk Penyelenggaraan Uji a. Biaya kegiatan ujian kompetensi,
Kompetensi Kejuruan, Sertifikasi Kejuruan dan b. Biaya sertifikasi kejuruan peserta didik
Uji Kompetensi Bahasa Inggris
c. Biaya uji kompetensi kemampuan
Bahasa Inggris
9.12 Penyelenggaraan BKK, Prakerin dan a. Biaya penyelenggaraan BKK SMK,
Pemagangan.untuk : b. Biaya untuk penyelenggaraan praktik
kerja industri
c. Biaya untuk pemantauan kebekerjaan
lulusan
d. Biaya untuk magang guru di industri
e. Biaya untuk penyelenggaraan SMK
sebagai LSP-P1
J. KOMPONEN TATA KELOLA BUKU KEUANGAN
10 Buku Pembantu Bank (BPBank) a. Buku Pembantu Bank dibuat setiap
bulan
b. Rekening atas nama Sekolah
c. Setiap penerimaan dan pengambilan
tertulis
d. Copy setiap penerimaan dan
pengambilan dilampirkan
e. Jumlah pengambilan sesuai dengan
yang ditulis pada Buku Pembantu Kas
11 Buku Pembantu Kas (BPKas) a. Buku Pembantu Kas dibuat setiap bulan
____________________________ ____________________________
Keterangan :
1 Catatan Pemeriksaan (Benar, Salah, Revisi) diceklist () sesuai kondisi fisik LPJ
2 Keterangan diisi dengan catatan penting terhadap kondisi LPJ/Dokumen