PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP (UPTSA)

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya | UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-5318856 (UPTSA Pusat)

BUKTI VERIFIKASI ADMINISTRASI

NOMOR PENDAFTARAN : 34/16635/2019
NOMOR UPTSA : 191108-18
NAMA PEMOHON : NOBEL TANIHAHA
JL TEUKU NYAK ARIEF NO 10, KEL GROGOL, KEC. KEBAYORAN LAMA,
ALAMAT PEMOHON :
JAKARTA SELATAN
NO PONSEL : 089123456789
ALAMAT EMAIL : manusiahebat83@gmail.com
JENIS IZIN : 1. SKRK (Sudah Pernah Terbit)
2. Arahan Sistem Drainase
3. UKL/UPL
4. Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas
5. Ijin Lingkungan
6. IMB Non Rumah Tinggal Sederhana
KODE PIN MONITORING : 85392019
Berkas administratif permohonan Saudara sudah diverifikasi oleh petugas UPTSA .
SYARAT YANG DILAMPIRKAN DAN TELAH TERVERIFIKASI :
NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK LENGKAP & BENAR
1. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen
disertai Materei 6.000,-
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Copy Akta pendirian perusahaan dan / atau perubahannya
adan telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang
atau didaftarkan ke instansi yang berwenang bagi pemohon
berbentuk badan hukum
4. Surat Permohonan
5. Surat Pernyataan Peruntukan
6. Foto Bangunan / Lokasi (kondisi)
7. Surat Kuasa penunjukan batas (apabila dalam menunjukkan
batas tanah diwakilkan kepada orang lain).
8. Rekomendasi yang dikeluarkan Dinas Pengelolaan Bangunan
dan Tanah (bila status IPT)
9. Copy Surat kontrak / sewa
10. Copy Bukti kepemilikan tanah / bangunan
11. Surat Kuasa jika dikuasakan
12. Sketsa

: Ya : Tidak
Surabaya, 15 November 2019
Catatan :
- Informasi lebih lanjut akan dikirimkan melalui email.
- Saudara dapat memantau proses berkas melalui akun SSW
(Muhammad Rifan Fanani)
- Batas waktu melengkapi persyaratan tahap kedua adalah 2 hari, kecuali
untuk paket yang memiliki rekomendasi AMDAL adalah 29 hari