B.

Konsep Dasar Asuhan Keperwatan

1. Kala I (Fase Laten)
1. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas.
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan.
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.

3. Intervensi
No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien 1.
asuhan keperawatan pada lingkungan,
selama staf dan prosedur
……..diharapkan 2. Berikan informasi
ansietas pasien tentang perubahan
 berkurang dengan psikologis dan
kriteria hasil: fisiologis pada
1. TTV dbn persalinan
2. Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan
mengungkapkan penyebab ansietas
perasaan cemasnya 4. Pantau tekanan
3. Lingkungan sekitar darah dan nadi
pasien tenang dan sesuai indikasi
kondusif 5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan
lingkungan yang
tenang dan
nyaman untuk
pasien
2 Setelah dilakukan 1. Kaji
asuhan keperawatan persiapan,tingkat
selama….,pengetahuan pengetahuan dan
pasien tentang harapan klien
persalinan meningkat 2. Beri informasi dan
dengan criteria hasil: kemajuan
1. Pasien dapat persalinan normal
mendemonstrasikan 3. Demonstrasikan
teknik pernafasan teknik pernapasan
dan posisi yang tepat atau relaksasi
untuk fase persalinan dengan tepat
untuk setiap fase
persalinan
3 Setelah dilakukan 1. Kaji latar
asuhan keperawatan belakang budaya
selama….diharapkan klien.
 infeksi maternal dapat 2. Kaji sekresi
terkontrol dengan vagina, pantau
criteria hasil: tanda-tanda vital.
1. TTV dbn 3. Tekankan
2. Tidak terdapat tanda- pentingnya
tanda infeksi mencuci tangan
yang baik.
4. Gunakan teknik
aseptic saat
pemeriksaan
vagina.
5. Lakukan
perawatan perineal
setelah eliminasi.
4 Setelah dilakukan 1. Pantau masukan
asuhan keperawatan dan haluaran.
selama…,diharapkan 2. Pantau suhu setiap
cairan seimbang dengan 4 jam atau lebih
kriterian hasil: sering bila suhu
1. TTV dbn tinggi, pantau
2. Input dan output tanda-tanda vital.
cairan seimbang DJJ sesuai
3. Turgor kulit baik indikasi.
3. Kaji produksi
mucus dan turgor
kulit.
4. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral.
5. Pantau kadar
hematokrit.
5 Setelah dilakukan 1. Tentukan
 asuhan keperawatan pemahaman dan
selama…..,diharapkan harapan terhadap
koping pasien efektif proses persalinan
dengan criteria hasil: 2. Anjurkan
1. Pasien dapat mengungkapkan
mengungkapkan perasaan
perasaannya 3. Beri anjuran kuat
thd mekanisme
koping positif dan
4. Bantu relaksasi

2. Kala I (Fase Aktif)

1. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara).

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
 3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah.

3. Intervensi

No Tujuan & KH Intervensi Rasional

Dx
1 Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
asuhan keperawatan ketidaknyamanan
selama…..,diharapkan secara verbal dan
nyeri terkontrol dengan nonverbal
criteria hasil: 2. Pantau dilatasi
1. TTV dbn servik
2. Pasien dapat 3. Pantau tanda vital
mendemonstrasikan dan DJJ
kontrol nyeri 4. Bantu penggunaan
teknik pernapasan
dan relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung,
kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang
ketersediaan
analgesic
 9. Dukung keputusan
klien
menggunakan
obat-obatan/tidak
10. Berikan
lingkungan yang
tenang
2 Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
asuhan keperawatan simpisis pubis
selama….,diharapkan 2. Monitor masukan
eliminasi urine pasien dan haluaran
normal dengan criteria 3. Anjurkan upaya
hasil: berkemih
1. Cairan seimbang sedikitnya 1-2 jam
2. Berkemih teratur 4. Posisikan klien
tegak dan
cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan
nadi, kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan
kulit dan
membrane
mukosa
3 Setelah dilakukan 1. Tentukan
asuhan keperawatan pemahaman dan
selama….,diharapkan harapan terhadap
koping pasien efektif proses persalinan
dengan criteria hasil: 2. Anjurkan
1. Pasien dapat mengungkapkan
 mengungkapkan perasaan
peraannya 3. Beri anjuran kuat
terhadap
mekanisme
koping positif dan
bantu relaksasi
4 Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas
asuhan keperawatan uterus secara
selama….,diharapkan manual
cidera terkontrol dengan 2. Lakukan tirah
criteria hasil: baring saat
1. TTV dbn persalinan
2. Aktivitas uterus baik menjadi intensif
3. Posisi pasien 3. Hindari
nyaman meninggikan klien
tanpa perhatian
4. Tempatkan klien
pada posisi tegak,
miring ke kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4
jam
6. Pantau suhu dan
nadi
7. Kolaborasi
pemberian
antibiotik (IV)
5 Setelah asuhan 1. Kaji adanya
keperawatan kondisi yang
selama….,diharapkan menurunkan
janin dalam kondisi baik situasi uteri
dengan criteria hasil: plasenta
 1. DJJ dbn 2. Pantau DJJ
2. Presentasi kepala (+) dengan segera bila
3. Kontraksi uterus pecah ketuban
teratur 3. Instuksikan untuk
tirah baring bila
presentasi tidak
masuk pelvis
4. Pantau turunnya
janin pada jalan
lahir
5. Kaji perubahan
DJJ selama
kontraksi

3. Kala II
1. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan.
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/
teknik relaksasi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
  Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm).
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik.

3. Intervensi
No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
asuhan keperawatan ketidaknyamanan
selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/
nyeri terkontrol dengan tindakan
criteria hasil: kenyamanan
1. TTV dbn seperti perawatan
2. Pasien dapat kulit, mulut,
mendemostrasikan perineal dan alat-
nafas dalam dan alat tahun yang
teknik mengejan kering
3. Bantu pasien
memilih posisi
yang nyaman
untuk mengedan
 4. Pantau tanda vital
ibu dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan
kateter dan
anastesi
2 Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan
asuhan keperawatan darah dan nadi tiap
selama…..,diharapkan 5 – 15 menit
kondisi cardiovaskuler 2. Anjurkan pasien
pasien membaik dengan untuk inhalasi dan
criteria hasil: ekhalasi selama
1. TD dan nadi dbn upaya mengedan
2. Suplay O2 tersedia 3. Anjurkan klien /
pasangan memilih
posisi persalinan
yang
mengoptimalkan
sirkulasi
3 Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
keperawatan pasangan pada
selama….,diharapkan posisi tepat
integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kebutuhan
criteria hasil: 3. Kolaborasi
1. Luka perineum epiostomi garis
tertutup (epiostomi) tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi
terhadap
pemantauan
kandung kemih
 dan kateterisasi

4. Kala III
1. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat.
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.
 Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan.

3. Intervensi
No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
asuhan keperawatan untuk mendorong
selama….,diharapkan pada kontraksi
 cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
1. TTV dbn oksitosin
2. Darah yang keluar ± 3. Palpasi uterus
200 – 300 cc 4. Kaji tanda dan
gejala shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral
2 Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
asuhan keperawatan teknik pernapasan
selama….,diharapkan 2. Berikan kompres es
nyeri terkontrol dengan pada perineum
criteria hasil: setelah melahirkan
1. Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan
nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi
perbaikan
episiotomy
3 Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri
asuhan keperawatan dan massase
selama….,diharapkan dengan perlahan
cidera terkontrol dengan 2. Kaji irama
criteria hasil: pernafasan
1. Plasenta keluar utuh 3. Bersihkan vulva
2. TTV dbn dan perineum
 dengan air dan
larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat,
kirim ke
laboratorium untuk
menentukan
golongan darah
bayi
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral

5. Kala IV
1. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
 6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal.
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh.
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri.
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga.

3. Intervensi
No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan
asuhan keperawatan derajat
selama….,diharapkan ketidaknyamanan
nyeri terkontrol dengan 2. Beri informasi
criteria hasil: yang tepat tentang
1. Pasien dapat control perawatan selama
nyeri periode
pascapartum
3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan
 penggunaan teknik
relaksasi
5. Beri analgesic
sesuai kemampuan
2 Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien
asuhan keperawatan pada posisi
selama….,diharapkan rekumben
cairan simbang dengan 2. Kaji hal yang
criteria hasil: memperberat
1. TD dbn kejadian
2. Jumlah dan warna intrapartal
lokhea dbn 3. Kaji masukan dan
haluaran
4. Perhatikan jenis
persalinan dan
anastesi,
kehilangan
daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15
menit
6. Dengan perlahan
massase fundus
bila lunak
7. Kaji jumlah, warna
dan sifat aliran
lokhea
8. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral
3 Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien
asuhan keperawatan untuk
selama…..,diharapkan menggendong,
proses keluarga baik menyentuh bayi
dengan criteria hasil: 2. Observasi dan
1. Ada kedekatan ibu catat interaksi bayi
dengan bayi 3. Anjurkan dan
bantu pemberian
ASI, tergantung
pada pilihan klien