RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232) 878560 e-mail : rs_mitrahusada2018@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

NOMOR: /SK/ DIR-RSMH / / 2019

TENTANG
KEBIJAKAN BERKAS REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa untuk pengdokumentasian data pasien diperlukan pola
pengisian yang terstandar

b. Bahwa pengisian yang terstandar harus dituangkan dalam

formulir yang telah dikaji oleh Panitia Rekam Medis
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
pasal a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Mitra Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran Negara Republik
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072) ;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II /
2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 /
6.
Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
HUSADA TENTANG KEBIJAKAN BERKAS REKAM
MEDIS
KESATU : Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Mitra Husada memuat
formulir.-formulir yang tercantum pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Formulir berkas rekam medis dievaluasi secara berkala dan dapat
diadakan perubahan atau perbaikan sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan/atau kesalahan
didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuningan
Pada tanggal : Agustus 2019

DIREKTUR RS MITRA HUSADA

ASEP GUMBIRA
Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Husada
Nomor : /SK/ DIR-RSMH / / 2019

Tanggal :
Tentang : Kebijakan Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Husada

FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
NO NO RM NAMA FORMULIR
1 RM 001 Pengkajian Instalasi Gawat Darurat
2 RM 003 Dokumen Pemberian Informasi Formulir Persetujuan Tindakan
Dokter
3 RM 004 Dokumen Pemberian Informasi Formulir Penolakan Tindakan
Kedokteran
4 RM 005 Assesment Umum
5 RM 006 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
6 RM 007 Lembar Grafik
7 RM 008 Assesment Awal Dan Lanjutan Resiko Pasien Jatuh
8 RM 009 Intervensi Resiko Pasien Jatuh
9 RM 010 Lembar Pengawasan Khusus ( Observasi)
10 RM 011 Daftar Pemberian Obat
11 RM 012 Rekaman Pemberian Cairan
12 RM 013 Daftar Rekonsiliasi Obat Pasien
13 RM 014 Ringkasan Masuk dan Keluar
14 RM 015 Persetujuan Umum
15 RM 016 Pernyataan dan Kesanggupan Umum