NAMA : ……………………………………L/P

Tanggal Lahir : ………………………………………….

No. MR : …….……………………………………..

PENUNDAAN PELAYANAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi (*Pasien sendiri / keluarga pasien atau
penanggung jawab pasien) :
Nama : ...............................................................................................................
Umur : …………………………………….. tahun
Hubungan dengan pasien : ...............................................................................................................
Nama pasien : ……………………................................................................................... L/P
Poli / Ruangan : ...............................................................................................................
Nama dokter Pengirim : ...............................................................................................................
Pelayanan yang akan di lakukan : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dan
pengobatan dikarenakan :
□ Dokter berhalangan datang
□ Pelayanan operasi
□ Kerusakana alat
□ Pemberian obat di farmasi
□ Hasil pemeriksaan radiologi
□ Hasil pemeriksaan laboratorium

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukan Penundaan Pelayanan dengan alternatif yang diberikan :
□ Dijadwalkan ulang
□ Jadwal yang akan datang : …………………………………………...................................................................................
□ Dirujuk ke pelayanan / RS lain, ke ....................................................................................................................
□ LAINNYA………………………………………………………………………………………………..……………………………………….

Sidoarjo, …………………… Jam : ………………………………………. WIB

Menyetujui Mengetahui DPJP

Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga Pasien

(………………………..………..) ( …………………..……………..) (……………………..…………..)

Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas & Tanda Tangan