LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN ATAU KELUARGA

IDENTITAS PASIEN NO. RM : .....................................................

NAMA : ........................................................... (L/P) RUANG : ......................................................
UMUR : .......................... TAHUN / BULAN / HARI DIAGNOSA MEDIS : ...............................................
ASESMEN DAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN EDUKASI
HAMBATAN BAHASA METODE
1 = Tidak Ada Hambatan 1 = Indonesia 1 = Diskusi
2 = Hambatan Fisik 2 = Jawa 2 = Peragaan / demonstrasi
3 = Hambatan Emosional 3 = Isyarat 3 = Pamflet
4 = Hambatan Bahasa 4 = Bahasa Lainnya : ..................
5 = Hambatan Lainnya
Dibutuhkan Penerjemah :
□ Ya □ Tidak
PENERIMA PENDIDIKAN EVALUASI RESPON
P = Pasien 1 = Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)
K = Keluarga 2 = Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)
L = Lain – lain 3 = Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan
4 = Mengerti dan mampu mengulang/ mendemonstrasikan
KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN
( Pilih Materi Edukasi yang dibutuhkan pasien / keluarga dengan memberikan tanda √ )
Pemberi
Materi Edukasi
Edukasi
( ) Kondisi medis (diagnosa dan prognosis) Dokter
( ) Penggunaan alat medis Perawat
( ) Penggunaan obat Farmasi
( ) Diet / nutrisi Ahli Gizi
( ) Cara cuci tangan yang benar Perawat
( ) Tata tertib di Puskesmas Perawat
( ) Hak dan kewajiban pasien Perawat
( ) Edukasi lainnya : .....................................................................................
( ) Edukasi lainnya : .....................................................................................
( ) Edukasi lainnya : .....................................................................................
( ) Edukasi lainnya : .....................................................................................
( ) Edukasi lainnya : .....................................................................................
( ) Edukasi lainnya : .....................................................................................
CATATAN EDUKASI
Nama & Tanda Tangan
Evaluasi Respon
Tanggal/Jam

Pendidikan

Hambatan
Penerima

Metode
Bahasa

Materi Edukasi Pemberi Penerima

Edukasi Edukasi

P
K
L

P
K
L

P
K
L

CATATAN EDUKASI
M
m
m
m

Materi Edukasi Nama & Tanda Tangan

di
di
/J
al

al

si
H
ri

R
B
P

o
n

b
h

n
n
d

n
a

a
a
aa
a

a
e

e
E
T

eg
ng

v
ek

s
eat
ast
 Pemberi Penerima
Edukasi Edukasi

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L

P
K
L