UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Wahyu Ratna Sari

N 111 18 080

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
BAGIAN NEUROLOGI No. Status :
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Register :
UNIVERSITAS TADULAKO
 STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. S Tgl Pemeriksaan :

Umur : 55 Tahun dr. Pembimbing :
Kelamin : Laki-laki Bangsal/kamar
Agama : Islam Masuk RS. Tgl..................jam........
Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Tondo Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Low Back Pain

Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Nyeri Punggung belakang
2. Anamnese terpimpin :
- Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD Undata dengan keluhan nyeri punggung tengah
menjalar ke kedua pinggul sejak 5 tahun yang lalu. Pasien merasakan keluhan ini hilang
timbul dan bertambah berat sejak 1 bulan belakangan. Pasien juga merasakan kedua kaki baal
dari pergelangan kaki sampai telapak kaki sejak satu bulan terakhir. Pasien sering berobat
tetapi keluhan hanya berkurang ketika minum obat dan kembali muncul ketika obat habis.
Karena sakit yang dirasakannya maka pasien lebih banyak berbaring di rumah dan jarang
beraktivitas.
- Keluhan memberat jika pasien bekerja, dan untuk meringankan nyerinya pasien berbaring
- Kelemahan pada tungkai disangkal. BAB (+) biasa BAK (+) lancar

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit –
penyakit yang pernah diderita)
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai buruh

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : sakit berat - Tensi : 130/80 - Anemi : -
- Kesadaran : komposmentis - Nadi : 90 x/menit - Ikterus : -
- Gizi : Baik - Suhu : 36,7 0 C - Sianose : -
- Pernafasan : 20 x/menit

TORAKS : - Inspeksi : tampak simetris

- Palpasi : DBN
* Paru-paru : - Perkusi : DBN
- Auskultasi : sonor/sonor
*Jantung : - Perkusi : DBN
- Auskultasi : DBN
ABDOMEN : - Inspeksi : DBN
- Palpasi/Perkusi : DBN Lemas/Tegang : DBN
2
 Hepar : tidak terdapat pembesaran
Lien : tidak terdapat pembesaran
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : central - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan :- - Auskultasi :-
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :-
Penghidu : DBN
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan DBN DBN
- Lapangan Penglihatan DBN DBN
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata sentral sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk 2,5 mm/bulat 2,5 mm/bulat
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya langsung +/+ +/+
/tak langsung
- Refleks akomodasi TDP TDP
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : +/+
- N.V2 : +/+
- N.V3 : +/+
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter :+
*Refleks Cornea : DBN

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

3
 - N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Normal
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : Normal

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :-
- Kernig’s sign : 135 0/ 1350
*Kelenjar Lymphe : -
*Arteri karotis : Palpasi : DBN
Auskultasi : DBN
*Kelenjar gondok :-
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : DBN - palpasi : DBN
- pergerakan : DBN - perkusi : DBN

6. Extremitas : Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
 Kekuatan 5 5 5 5
 Tonus otot Normal Normal Normal Normal

4
  Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KPR ++ ++
 Triceps ++ ++ APR ++ ++
 Radius ................. .................
 Ulna ................. .................

- Klonus Lutut :
Kaki :
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -
Tromner : - Chaddock : -
Gordon : -
Schaefer : -
Oppenheim: -
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri DBN DBN DBN DBN
- Suhu DBN DBN DBN DBN
- Rasa raba halus DBN DBN DBN DBN
 Propioseptif
- Rasa sikap TDP TDP TDP TDP
- Rasa nyeri dalam TDP TDP TDP TDP
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi TDP TDP TDP TDP
- stereognosis TDP TDP TDP TDP

7. Pergerakan abnormal yang spontan :

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : Baik - tes tumit : Baik
- tes pronasi-supinasi : Baik - tes pegang jari : Baik
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : Baik
10. Gait : Baik
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : Baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
- fungsi bicara : Baik
- intelegensia : Baik - fungsi psikomotorik (praksia) : Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah :
WBC : 4,97 x103/uL
RBC : 4,99x106/uL
5
 HB : 13,1 g/dl
HCT : 35%
PLT : 287x 103/uL

- Urine :-

- LCS :-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

• Alignment tulang normal
• Corpus vertebrae VTh XII, VL I tampak kompresi
• Tak tampak penonjolan spur
• Densitas / trabeculasi tulang menurun
• Discusintervertebralis tak menyempit
• Pedicles baik
• Kesan:
- Osteoporosis
- Susp. Fraktur kompresi VTh XII, VL I

V. RESUME
Pasien laki-laki datang dengan keluhan nyeri punggung tengah menjalar ke kedua pinggul sejak
5 tahun yang lalu. Pasien merasakan keluhan ini hilang timbul dan bertambah berat sejak 1 bulan
belakangan. Pasien juga merasakan kedua kaki baal dari pergelangan kaki sampai telapak kaki
sejak satu bulan terakhir. Pasien sering berobat tetapi keluhan hanya berkurang ketika minum
obat dan kembali muncul ketika obat habis. Karena sakit yang dirasakannya maka pasien lebih
banyak berbaring di rumah dan jarang beraktivitas.
Keluhan memberat jika pasien bekerja, dan untuk meringankan nyerinya pasien berbaring
Kelemahan pada tungkai disangkal. BAB (+) biasa BAK (+) lancar
TD : 130/80, N : 90 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,7 ˚. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan
kernig sign 135 derajat/ 135 derajat.
Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen didapatkan kesan osteoporosis

6
VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
• Diagnosis klinis : nyeri punggung bawah dan TB paru
• Diagnosis Topis : vertebrae thoracal XII dan lumbal I
• Diagnosis etiologis: low back pain et causa fraktur kompresi serta osteoporosis

VII. DIAGNOSA BANDING :

VIII. TERAPI
Non farmakologis
• Tirah baring dengan mobilisasi perlahan
• Konsul rehab medik untuk fisioterapi
• Rawat bersama dengan dokter spesialis paru
Farmakologis
• IVFD ASERING + tramadol 100 mg / 16 ttm
• Tablet calcium 2x1
• Acetaminophen 2x1

IX. PROGNOSA
• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam

X. ANJURAN
• MRI

• Bone densitometry

XI. FOLLOW UP