BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : An. PSR
Umur / Tanggal Lahir : 11 tahun 5 bulan / 24 Juli 2008
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. K (Alm)
Nama Ibu : Ny. W (Alm)
Alamat : Jl. Syakyakirti No. 10, Karang Anyar
Suku Bangsa : Indonesia
Dikirim oleh : Poliklinik Anak RS Mohammad Hoesin Palembang

B. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan Bibi penderita, pada 5 Desember 2019 pukul 13.00 WIB)
Keluhan Utama : Batuk
Keluhan Tambahan :-

Riwayat Perjalanan Penyakit

+ 2 minggu yang lalu pasien mengalami batuk berdahak (+) terus menerus, dahak
warna bening/jernih, jumlahnya lebih kurang ½ sendok makan tiap batuk, tidak ada darah.
Pada saat batuk anak terkadang merasa sesak. Demam pada anak ada, demam hilang
timbul, dirasakan tidak terlalu tinggi namun suhu tidak diukur. Demam membaik setelah
diberikan parasetamol namun timbul lagi keesokan harinya, nafsu makan menurun (-),
keringat malam tanpa aktivitas (-), mual (-), muntah (-). Anak juga mengeluh keluar
cairan dari telinga kanan dan kiri, warna putih, encer dan tidak berbau, telinga berdenging
(+), penurunan pendengaran (+). Anak telah terdiagnosis HIV sejak lahir dan sudah rutin
mengonsumsi AZT FDC dan Cotrimoxazole. Anak kontrol setiap bulan di Poliklinik
RSMH. Pada saat kontrol disarankan anak untuk dirawat karna ada penurunan berat
badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Terdiagnosis HIV sejak usia 3 bulan
 Riwayat Penyakit kulit dan jamuran pada bibir usia 3 bulan
 Riwayat infeksi telinga sejak 1 tahun yang lalu
 Riwayat kontak dengan orang dewasa batuk kronis disangkal
 Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal

Riwayat Pengobatan
 AZT FDC 60:30:50 2x3 tablet
 Cotrimoxazole 1x 1 ½ tab

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga dan Lingkungan sekitar

 Riwayat penyakit HIV (+) pada ayah dan ibu sudah meninggal dunia + 11 tahun
lalu
 Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal

Riwayat Lingkungan Perumahan

Anak tinggal bersama Nenek, Kakek, Bibi dan 2 orang kakak laki-laki penderita.
Anak tinggal di lingkungan rumah perkampungan dengan rumah ukuran 5x6 meter yang
terdiri dari dua kamar, satu ruang keluarga, dan satu kamar mandi berada di dalam rumah.
Lingkungan sekitar rumah penderita tergolong pemukiman padat. Lantai rumah terbuat
dari ubin, ventilasi terdapat dibagian depan rumah, jendela rumah jarang dibuka. Sumber
air minum berasal dari air ledeng.
Kesan: kondisi rumah dan lingkungan kurang baik

Riwayat Sosial Ekonomi

Bibi dan Nenek pasien tidak bekerja. Biaya hidup keluarga ditanggung oleh Kakek
yang bekerja sebagai petani yang penghasilannya sekitar Rp 1.000.000- 1.500.000
perbulan. Kakek pasien menanggung seorang istri, 1 anak dan 3 orang cucu.
Kesan: riwayat sosial ekonomi menengah ke bawah.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Perawatan Antenatal : Periksa kehamilan ke bidan 2 kali selama hamil. 1 kali
saat usia gestasi 18 minggu dan 1 kali saat usia gestasi 34 minggu. Bibi penderita
mengatakan bahwa Ibu penderita tidak mengonsumsi obat-obatan dan jarang
minum vitamin pada saat kehamilan.
Penyakit Kehamilan : mual muntah (-), tidak nafsu makan (-), demam (-),
batuk lama (-), konsumsi obat atau jamu saat hamil (-), hipertensi (-), DM (-)

Kelahiran (lahir dari ibu G3P2A0)

Tempat kelahiran : RS Siti Khadijah
Penolong persalinan : Dokter Kandungan
Cara persalinan : Per vaginam
Masa gestasi : 37 minggu
Kondisi bayi:
 Berat badan lahir : 3600 gram
 Panjang badan lahir : 49 cm
 Lingkar kepala : 33 cm
 Langsung menangis : Ya
 Nilai APGAR : Bibi tidak tahu
 Kelainan bawaan : tidak ada
 Inisiasi Menyusu Dini : tidak ada
Kesan : Bayi Cukup Bulan-Sesuai Masa Kehamilan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3600 gram.Panjang badan lahir 49 cm.
Berat badan sekarang 22 kg. Tinggi badan 140 cm.
BB ideal anak perempuan usia 11 tahun 5 bulan adalah 34 kg
BB/U diantara P<5
TB/U diantara P10-P25
BB/TB : BB Aktual/BB ideal x100% = 64%
Kesan; Gizi buruk
 Perkembangan:
Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan
Psikomotor
 Tengkurap dan berbalik sendiri : 7 bulan
 Merangkak : 8 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Bahasa : 12 bulan belum dapat bicara 1 kata
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan baik

Riwayat Perkembangan Mental

Isap Jempol : berhenti sejak usia 1 tahun
Ngompol : berhenti sejak usia 5 tahun
Sering Mimpi : tidak
Aktivitas : aktif
Membangkang : tidak
Ketakutan : tidak
Kesan : Perkembangan mental baik

Riwayat Keluarga
Perkawinan : Pertama
Umur Perkawinan : 16 tahun
Pendidikan orang tua : Ibu : SMP, Ayah : SD
Pekerjaan orang tua : Ibu : IRT
Ayah : Pelaut (Berlayar) yang pulang 2 kali dalam setahun

Riwayat Makan
 ASI : ASI eksklusif 0-1 minggu
 Bubur beras : 7 bulan – 8 bulan (diberikan 3x sehari + 2 sendok makan)
 Susu formula : 1 minggu sampai usia 9 tahun
 Nasi tim : 12 bulan – 15 bulan, 3x/hari, 8 sendok makan
 Nasi Biasa : 15 bulan – sekarang, 3x/hari, banyaknya ±1 porsi (15-20
sendok makan)
 Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG 1 bulan - - - - - -
DPT/DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - - -
POLIO Lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -
CAMPAK 9 bulan - - - - - -
HEPATITIS B Lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -
Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Keluarga
 Pedigree

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien

Kesan: Pasien merupakan anak ketiga. Ayah dan Ibu pasien menderita penyakit
yang sama dengan pasien yang telah meninggal dunia

III. Pemeriksaan Fisik (pada tanggal 5 Desember 2019)

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum Tampak Sakit Ringan

Kesadaran Kompos mentis

Berat Badan 22 kg

Tinggi Badan 140 cm

BB/U P<5

TB(PB)/U P10-P25

BB/TB BB Aktual/BB ideal x100% = 64%

Status Gizi Gizi Buruk

Suhu 36,8oC
 Respirasi 22 x/menit

Tipe Pernapasan Abdominotorakal

Nadi 98 x/menit

Isi/ kualitas Isi dan tegangan cukup

Regularitas Reguler

Kulit Pucat (-), hiperpigmentasi (-), ikterik (-), ptekie (-

), edema (-), Pruritic Papular Eruption (+)

b. Pemeriksaan Khusus

Kepala Normosefali

Rambut Hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), edema

palplebra (-/-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya
(+/+)

Hidung Bentuk normal, kavum nasi lapang, septum deviasi

(-)

Telinga AD : CAE lapang, sekret (+) mucous, serumen (-),

MT Perforasi (+)
AS : CAE Lapang, sekret (-),serumen (-), MT
Intak, RC (+)

Mulut tidak ada sianosis, tidak ada cheilitis

Lidah Simetris, tidak ada atrofi papil, tidak kering, lidah

kotor (-)

Tenggorokan Dinding posterior faring hiperemis, post nasal drip

(-), tonsil hiperemis (-), detritus (-)
 Leher Massa (-), kelenjar tiroid tidak membesar, tidak
teraba pembesaran KGB

Toraks Inspeksi  simetri, retraksi

Paru Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor Batas jantung normal

Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen Inspeksi  datar, venektasi (-)

Auskultasi  bising usus (+) normal
Perkusi  timpani
Palpasi lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba

Ekstremitas Akral hangat, CRT <3”, pucat (-), sianosis (-),

clubbing finger (-) edema pretibial (-)
KGB inguinal  tidak teraba pebesaran

Genitalia Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan
Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri
Fungsi Motorik

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Reflek Normal Normal Normal Normal

Fisiologis

Reflek Patologis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Nervi craniales : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (3 Desember 2019)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Leukosit 4,68 ribu/μl 4,5 – 13,5
Eritrosit 2,61 juta/μl 4,75 – 4,85
Hemoglobin 8,4 g/dL 12 – 14,4
Hematokrit 24 % 35 – 42
Trombosit 483 ribu/μl 217 – 497
LED 81 mm/jam 0 – 15
MCV 85 fL 75 – 87
MCH 32 pg 25 – 31
MCHC 34 g/dL 33 – 35
RDW-CV 15,50 % 11-15
Retikulosit 1,6 % 0,5-1,5
Hitung Jenis Leukosit
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 10 1-6
%
 Neutrofil 46 50-70
%
 Limfosit 33 20-40
%
 Monosit 11 2-8
%
KIMIA KLINIK
HATI
SGOT 40 mU/dl 0-32
SGPT 29 mU/dl 0-31
GINJAL
Ureum 17 mg/dL 16,6-48,5
Creatinin 0,54 mg/dL 0,53-0,79
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
 Kalsium (Ca) 8,6 mmol/L 9,2-11
Natrium (Na) 144 mmol/L 135 – 155
Kalium (K) 4,4 mmol/L 3.6 – 5.5
Klorida (Cl) 111 mmol/L 98 – 109
Phospor (F) 4,6 mg/dL 2,5-5
Magnesium (Mg) 2,1 mg/dL 1,6-2,6
CRP 9 Mg/L <5

Kesan: anemia normositik normokrom + peningkatan CRP

Pemeriksaan Kultur dan Resistensi ( 3 Desember 2019)

Darah : Steril

Pemeriksaan Rontgen Thorax (2 Desember 2019)

Kesan : Bronkitis

Pemeriksaan GeneXpert MTB-RIF (5 Desember 2019)

Test Result : MTB NOT DETECTED

V. RESUME
An. PSR, Perempuan, 11 tahun 5 bulan datang ke poli Alergi Imunologi Anak untuk
kontrol ulang pengobatan ARV. + 2 minggu yang lalu pasien mengalami batuk berdahak
(+) terus menerus, dahak warna bening/jernih, jumlahnya lebih kurang ½ sendok makan
tiap batuk, tidak ada darah. Pada saat batuk anak terkadang merasa sesak. Demam pada
anak ada, demam hilang timbul, dirasakan tidak terlalu tinggi namun suhu tidak diukur.
Demam membaik setelah diberikan parasetamol namun timbul lagi keesokan harinya,
nafsu makan menurun (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), mual (-), muntah (-). Anak
juga mengeluh keluar cairan dari telinga kanan dan kiri, warna putih, encer dan tidak
berbau, telinga berdenging (+), penurunan pendengaran (+). Anak telah terdiagnosis HIV
sejak lahir dan sudah rutin mengonsumsi AZT FDC dan Cotrimoxazole. Pada saat kontrol
disarankan anak untuk dirawat karna ada penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik
pasien secara umum didapatkan status gizi anak adalah gizi buruk. Pada keadaan spesifik
didapatkan adanya Pruritic Papular Eruption (+) pada kulit dan pada pemeriksaan telinga
kanan didapatkan CAE lapang, sekret (+) mucous, serumen (-), MT Perforasi (+).
VII. DIAGNOSIS BANDING
B20 Stadium Klinis III + bronkhitis + OMK AD Fase Aktif

VIII. DIAGNOSIS KERJA

B20 Stadium Klinis III + bronkhitis + OMK AD Fase Aktif

IX. PENATALAKSANAAN
Non farmakologis :
 Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakitnya dan perlunya
kepatuhan meminum obat jangka panjang
 Edukasi kepada keluarga pasien untuk rutin kontrol ulang setiap bulannya
 Edukasi kepada keluarga pasien untuk mengenali tanda-tanda bahaya dan juga
segera berobat kembali apabila terdapat komplikasi infeksi oportunistik
lainnya yang muncul pada pasien

Farmakologis :
 IVFD D5 ½ NS gtt 10 kali permenit
 Tranfusi PRC 2x 150 cc
 AZT FDC (60:30:50) 2x3 tablet PO
 Cotrimoxazole 1 x 1 ½ Tablet
 H2O2 3% tetes telinga 2x5 gtt AD
 Tarivid otic 2 gtt 5 AD
 Paracetamol 250 mg jika T ≥38,5oC
 N-Asetil Sistein 1x100 mg
 Nebulisasi Ventolin 1 fls/8 jam

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia