BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi
dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang
baik.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi

klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-macam
pendokumentasian keperawatan.

1.2. TUJUAN PENULISAN

Tujuan pembuatan pembuatan makalah POR ini adalah selain untuk
memenuhi tugas mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan adalah
sebagai sarana bantu mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan memahami
salah satu model pendokumentasian keperawatan, mulai dari pengertian, jenis-
jenis, ciri-ciri, komponen, kelebihan dan kekurangan dari model
pendokumentasian POR.

1.3. MANFAAT PENULISAN

Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis, menampilkan
data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, menekan biaya
perawatan, memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya,
dan menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada.
 BAB II
ISI

2.1. PENGERTIAN
POR (Problem Oriented Record) merupakan suatu sistem atau cara
dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin
perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap
masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk
pemecahan masalahnya. POR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh
Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960), biasanya POR ini disebut juga dengan rekam
medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep dari POR itu sendiri yaitu
pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan
yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki metode
yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka sistem
ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk
penelitian. Rekam medis yang berorientasi dengan masalah ini sangat banyak
digunakan oleh negara-negara yang lainnya.

2.2. KOMPONEN MODEL POR

Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi
pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut
kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,
agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat umum yang
dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru lahir,
pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap
pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus
dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang
diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai untuk menemukan
hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga
anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh
masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya.
Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit,
review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan,
riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar
masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.

2. Problem List (Daftar Masalah)

Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang
berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi
yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis
dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis
masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara
langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah
pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam
keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang
ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati
atau tidak hati-hati(Weed, 1968).

Problem List antara lain mengacu pada masalah:

1. medical (biological)
2. Psychiatric
3. social
4. demographic
5. diagnosis
6. physiologic finding
7. symptom
8. physical finding
9. lab abnormality
10. social issue
11. demographic issue

Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:

a.Masalah Aktif
Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu
tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini
ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko.

b. Masalah Inaktif
Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang
sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi
kembali atau kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:

a.Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada
b.Mengindikasi suatu masalah
c.Pedoman asuhan pada pasien
d.Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien

Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang
berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar
masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.
3. Initial Plans (Rencana Awal)
Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan
kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi
pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap
maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi
dapat dibuat sebuah perencanaan.
Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a. Diagnostic
Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.
b. Therapeutic
Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan.
c. Patient Education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien.

4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien
selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang
aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena
catatan ini meliputi:
1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien

Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP:

a. Subjective (The Patients Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam
bahasa pasien.
b. Objective (The Doctor’s Observations and Tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter.
c. Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)
 Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang.
d.Plan (Goals, action, advice, etc)
Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan.

2.3. Kelebihan dan Kekurangan Model POR

2.3.1. Kelebihan POR :
a. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah.
b. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.
c. Data tersusun berdasar masalah yang ada.
d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
e. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara
menyeluruh.
2.3.2. Kekurangan POR:
a. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.
b. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan
sistem tersebut.
c. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR
secara terpadu.
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan
pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus
menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan
masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960).
Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
2. Problem List (Daftar Masalah)
a.Masalah Aktif
b. Masalah Inaktif
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

3.2 Saran

Penyusunan makalah POMR (Problem Oriented Medical Record ) ini masih jauh
dari kata sempurna, oleh karena itu penulis membuka saran dan kritik dari pembaca
untuk
memperbaiki penyusunan makalah berikutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Buku :
Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.

Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan

medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 18-
32.