KARTU CHECK LIST KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI PUSKESMAS GUNUNGPATI

PRODUK : MEDITOL PRODUK : MEDITOL

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12

KARTU CHECK LIST KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : MEDITOL PRODUK : MEDITOL

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12

KARTU CHECK LIST KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : MEDITOL PRODUK : MEDITOL

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1 1
 2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
 KARTU CHECK LIST
PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : MEDITOL

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : MEDITOL

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : MEDITOL

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jln.Mr.Wuryanto No.38 Gunungpati Telp.(024) 6932140
Kode pos 50225 Semarang
Email: puskesmasgunungpati@gmail.com

KARTU KONTROL SUHU

RUANG :
Bulan : Bulan :

No Tgl suhu (°C) Paraf No Tgl suhu (°C) Paraf No Tgl

Pagi Siang Pagi Siang
1 16 1
2 17 2
3 18 3
4 19 4
5 20 5
6 21 6
7 22 7
8 23 8
9 24 9
10 25 10
11 26 11
12 27 12
13 28 13
14 29 14
15 30 15

PELAYANAN PRIMA UNTUK SEMUA

TA SEMARANG

UNUNGPATI
ati Telp.(024) 6932140

ati@gmail.com

suhu (°C) Paraf No Tgl suhu (°C) Paraf

Pagi Siang Pagi Siang
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

UNTUK SEMUA
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPAT
Jln.Mr.Wuryanto No.38 Gunungpati Telp.(024) 6932140
Kode pos 50225 Semarang
Email: puskesmasgunungpati@gmail.com
CEK LIST PELAKSANAAN STERILISASI
BULAN :

No Ruang Asal Jenis/Bahan TANGGAL STERILISASI

Yang
Disterilkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Pemeriksaan Logam Stainles
Umum
2 Pemeriksaan Kasa,Kapas,Duk,Linen
Umum
3 K.IBU & KB Logam Stainles
4 K.IBU & KB Kasa,Kapas,Duk,Linen
5 K.Anak Logam Stainles
6 K.Anak Kasa,Kapas,Duk,Linen
7 K.Gigi Logam Stainles
8 K.Gigi Kasa,Kapas,Duk,Linen
9 IGD Logam Stainles
10 IGD Kasa,Kapas,Duk,Linen
11 R.Persalinan Logam Stainles
12 R.Persalinan Kasa,Kapas,Duk,Linen
13 R.IMS Logam Stainles
14 R.IMS Kasa,Kapas,Duk,Linen
15 Laboratorium Logam Stainles
16 Laboratorium Kasa,Kapas,Duk,Linen
OTA SEMARANG
SEHATAN
UNUNGPATI
gpati Telp.(024) 6932140

ngpati@gmail.com
N STERILISASI

L STERILISASI

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 KARTU CHECK LIST
PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : SABUN CUCI TANGAN

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : SABUN CUCI TANGAN

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : SABUN CUCI TANGAN

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 KARTU CHECK LIST
PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : TISU CUCI TANGAN

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : TISU CUCI TANGAN

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KARTU CHECK LIST

PUSKESMAS GUNUNGPATI
PRODUK : TISU CUCI TANGAN

NO TGL KONDISI PETUGAS TTD

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPA
Jln.Mr.Wuryanto No.38 Gunungpati Telp.(024) 69321
Kode pos 50225 Semarang
Email: puskesmasgunungpati@gmail.co
H KOTA SEMARANG
KESEHATAN
S GUNUNGPATI
38 Gunungpati Telp.(024) 6932140
Kode pos 50225 Semarang
puskesmasgunungpati@gmail.com