No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara :
I. Identitas Responden
1. Nama Ibu :
2. Umur Kehamilan Ibu :
3. Nama Suami :
4. Alamat :
B. Paritas
1. Sudah berapa kali ibu melahirkan? ............... kali
a. Lahir hidup .................................. orang
b. Lahir mati .................................... orang
C. Pendidikan
1. Apakah ibu pernah sekolah ?................
1. Ya 2. Tidak
11. Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk memulai
periksa hamil ? .............. minggu
E. Sikap
No Pernyataan Respon
S KS TS
1 Ibu hamil perlu memeriksakan kehamilan walaupun tidak ada
keluhan
2 Memeriksakan kehamilan sebaiknya secara teratur kecuali jika
mengalami gangguan kehamilan
3 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan
ibu
4 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan
anak
5 Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada bidan
6 Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan ibu tetap melahirkan
bayi sehat
7 Penyakit yang timbul pada waktu hamil akan sembuh sendiri
8 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan
keterangan tentang kesehatan ibu
9 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan
keterangan tentang makanan bergizi selama hamil
10 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan
keterangan tentang persiapan ibu untuk menyusui
11 Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada masalah saja dengan
kehamilan ibu
12 Pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya minimal dilakukan
4 kali
III. Faktor Pemungkin
A. Dukungan Suami
1. Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat
ini?
1. Ya 2. Tidak
B. Ekonomi Keluarga
1. Selain ibu rumah tangga, apakah ibu mempunyai pekerjaan lain ?
1. Ya 2. Tidak
C. Jarak
1. Berapa kilometer jarak antara rumah ibu dengan tempat pemeriksaan
kehamilan ? ................ Km
2. Jika ya, apa keluhan yang ibu rasakan saat kehamilan ini ?
1. Mual/muntah
2. Sakit kepala
3. Nafsu makan berkurang
4. Badan terasa lemas
5. Lain-lain, sebutkan ………
B. Diagnosa Klinis
V. Pemanfaatan ANC
1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas
kesehatan ?
1. Pernah 2. Tidak pernah
3. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada
petugas kesehatan ?...............................
4. Jika ibu tidak pernah periksa hamil, apa yang ibu lakukan untuk menjaga
kesehatan selama hamil ini ?....................
7. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini ? ........... kali
10. Jika ya, apakah ibu mengikuti nasehat tentang kesehatan selama hamil ini ?
1. Ya 2. Tidak