Kepada,

Yth. Wakil Rektor I bidang Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni.

Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................

NIM : .............................................

Program Studi : ........................................................................

Fakultas : .................................................................................................

Semester : .....................

IPK : .....................

Alamat : ..................................................................................................................................

Telepon / HP : ........................................... / ........................................

Dengan ini memohon kepada Wakil Rektor I agar kiranya berkenan memberikan beasiswa
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat permohonan tertulis Mahasiswa kepada Wakil Rektor I Universitas
Muhammadiyah Tasikmalaya;
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS) sebagai
bukti mahasiswa aktif;
3. Print out profil terdaftar sebagai mahasiswa pada Forlap;
4. Fotokopi piagam/bukti prestasi pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstrakulikuler;
5. Surat Keterangan (SK) Aktif di ORMAWA UMTAS;
6. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD yang disahkan oleh Fakultas;
7. Surat keterangan berkelakuan baik dari fakultas masing-masing;
8. Fotokopi Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 3,30
melalui SIAKAD.

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, .... .............................

Pemohon,

NIM.
 SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA
BEASISWA LAINNYA, TIDAK BEKERJA PADA PEMERINTAH ATAU SWASTA YANG
MEMPUNYAI PENGHASILAN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIDN : ………………………………….
Jabatan : Wakil Dekan I Fakultas …………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :
IPK :
Alamat :
Telephon / HP :

1. Sedang tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD.
2. Sedang tidak bekerja pada Pemerintah atau Swasta yang mempunyai penghasilan tetap.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan beasiswa. Jika pernyataan ini tidak benar, beasiswa yang telah diterima akan
dikembalikan.

Tasikmalaya, ……, ……………………….

Yang Menyatakan,
Wakil Dekan Fakultas …………………….
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

……………………………………………
NIM : …………………………… NID :
 SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK TIDAK MELANGGAR PERATURAN
AKADEMIK DAN KODE ETIK KEMAHASISWAAN FAKULTAS …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIDN :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :
IPK :
Alamat :
Telephon / HP :

1. Tidak melanggar Peraturan Akademik Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya.

2. Tidak melanggar Kode Etik Kemahasiswaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan beasiswa. Jika pernyataan ini tidak benar, beasiswa yang telah diterima kana
dikembalikan.

Tasikmalaya, …..... ……………….. ……..

Yang Menyatakan,
Dekan / Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan

( ……………………………..……)
NID : ………………….