Lampiran III : Pengumuman Bupati Tasikmalaya

Nomor : 813/ 1881 /BPKSDM/2019

Tanggal : 8 Nopember 2019

.............................., ........................... 2019

Kepada
Perihal : Lamaran CPNS Tahun 2019 Yth. BUPATI TASIKMALAYA

di-
SINGAPARNA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Email :
No. Telp./HP :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya sebagai ...................................a).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna terbaru;
2. KTP;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Bukti/Sertifikat Akreditasi Program Studi pada saat kelulusan, dan/atau Bukti/Sertifikat Akreditasi Perguruan
Tinggi pada saat kelulusan; b)
6. Sertifikat Pendidik; c)
7. Surat Tanda Registrasi; d)
8. Surat Keterangan Bebas Buta Warna; d)
9. Surat Keterangan Disabilitas; e)
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(.............................)

Keterangan :
Surat lamaran DITULIS TANGAN dan ditandatangani sendiri dengan menggunakan tinta hitam
a) Diisi sesuai dengan Nama Jabatan yang dilamar
b) Khusus bagi pelamar yang apabila pada Ijazahnya tidak tercantum penetapan Akreditasi
c) Khusus bagi pelamar Formasi Jabatan Tenaga Guru yang telah memiliki sertifikasi pendidik
d) Khusus bagi pelamar Formasi Jabatan Tenaga Kesehatan
e) Khusus bagi pelamar penyandang disabilitas