ABORTUS

A. Definisi
Abortus (keguguran) merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan yang menurut para ahli ada sebelum usia 16 minggu dan 28 minggudan memiliki BB
400-1000 gram, tetapi jika terdapat fetus hidup dibawah 400 gram itu dianggap keajaiban karena
semakin tinggi BB anak waktu lahir makin besar kemungkinan untuk dapat hidup terus (Amru
Sofian, 2012).
Kalsifikasi
Berdasarkan yang dapat dibagi atas dua golongan:
1. Abortus spontan terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau pun medisinalis,
semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah.
2. Abortus provakatus (induced abortion) terjadi karena sengaja dilakukan dengan memakai
obat-obatan maupun alat-alat
Abortus ini terbagi lagi menajadi:
a. Abortus Medisinalis (Abortus therapeutica)
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan,
dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu
mendapatkan persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.
b. Abortus Kriminalis
Adalh abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak
berdasarkandikasi indikasi medis.

B. Etiologi
Faktor yang menyebabkan kematian fetus yaitu faktor ovum itu sendiri, faktor ibu dan faktor
bapak terus (Amru Sofian, 2012).
1. Kelainan ovum
- Ovum patologis
- Kelainan letak embrio
- Plasenta yang abnormal
2. Kelainan genetalia ibu
- Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll)
- Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata
- Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah
dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen , endometritis, mioma submukosa.
- Uterus terlalu cepat terengang ( kehamilan ganda, mola)
- Distorsio uterus, misalnya terdorong oleh tumor pelvis
3. Gangguan sirkulasi palsenta
4. Penyakit-penyakit ibu
- Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis,
rubeola, demam malta, dll
 - Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dll
- Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemia gravis.
- Malnutrisi, avitaminosis, dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A,
C, atau E, diabetes miletus
5. Antagonis Rhesus
Darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga menjadi anemia pada fetus
yang berakibat meninggal fetus.
6. Terlalu cepat korpus luteum menjadi atrofis
7. Perangsangan terhadap ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi seperti sangat terkejut,
obat-obatan uteronika, katakulan laparotomi, dll
8. Penyakit bapak
Usia lanjut, penyakit kronis

C. Manifestasi Klinis
Klinis Abortus Spontan
1. Abortus Immines (threatened abortion)
Keguguran tingkat pemulaan. Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan dapat
dipertahankan dengan cara : tirah baring, gunakan preparat progesteron, tidak berhubungan
badan, evaluasi secara berkala dengan USG untuk melihat perkembangan janin
2. Abortus Insipien
Adalah proses keguguran yang sedang berlangsung sebelum kehamilan berusia 20 minggu
dan konsepsi masih di dalam uterus. Ditandai dengan adanya rasa sakit karena telah terjadi
kontraksi rahim untuk mengeluarkan hasil konsepsi. Ostium bisa ditemukan sudah terbuka
dan kehamilan tidak dapat dipertahankan.
3. Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)
Hanya sebagian dari konsepsiyang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
Gejala : amenorea, sakit perut, mulas-mulas, perdarahn sedikit/banyak, dan bisa berupa
stolsel (darah beku), sudah ada fetus atau jaringan yang keluar, tetapi jika perdarahan belum
berhenti karena konsepsi belum keluar semua akan menyebbakan syok. Ini terjadi sebelum
kehamilan berusia 20 minggu
4. Abortus Komplitus (kegugran lengkap)
Artinya seluruh konsepsi dikeluarkan (desisua dan fetus), sehingga rahim kosong
5. Missed Abortion
Adalah keadaan janin yang telah mati masih berada di dalam rahim sebelum usia 20 minggu
tetapi hasil konsepsi masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih. Dapat
diketahui dengan USG

Komplikasi abortus:
1. Perdarahan (hemorrhage)
2. Perfotasi : sering terjadi diwaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak
ahli seperti bidan dan dukun
 3. Infeksi dan tetanus
4. Payah ginjal akut
5. Syok karena pendarahan banyak infeksi berat dan sepsis

D. Masalah Yang Lazim Muncul

1. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
3. Nyeri b.d kerusakan jaringan intra uteri
4. Resiko infeksi b.d kondisi vulva lembab
5. Ansiestas b.d kurangnya pengetahuan
6. Resiko syok (hipofolemik) b.d perdarahan pervaginam

E. Discharge Planing
1. Dianjurkan melakukan pemeriksaan TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, dan
Herpes virus)
2. Dianjurkan memakai kontrasepsi
3. Banyak istirahat-berbaring
4. Banyak konsumsi makanan yang bergizi dan olahraga secara teratur
5. Sampaikan informasi pada pasangan yang bersangkutan bahwa janin mati tak
membahayakan kehidupan wanita tersebut sampai 3 minggu setelah kematian janin
6. Pemilihan cara persalinan apakah akan persalinan ditunggu secara spontan atau segera
dilahirkan dengan induksi persalinan harus dibahas dengan baik
7. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan misoprostol 100-200 µg 2 dd 1 selama 2 hari
8. Bila pasien menghendaki agar persalinan berlangsung secara spontan, maka harus sering
dilakukan pemeriksaan faal hemostasis dan kadar fibrinogen.
 ASFIKSIA NEONATORIUM
A. Definisi
Suatu keadaan bayi baru lahir yng mengalami gangguan tiadak segera bernafas secara spontan
dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan.
Asfiksia dalam kehamilan dapat disebabkan oleh : (Amru-sofian,2012)
 Penyakit infeksi akut atau kronis, keracunan obat bius , uremia, toksemia gravidarum, anemia
berat, cacat bawaan atau trauma.
Asfiksia dalam persalinan dapat disebabkan oleh:
 Partus lama, ruptura uteri yang membakat, tekanan terlalu kuat kepala anak pada plasenta,
prolapsus, pemberian obat bius terlalu banyak, dan tidak tepat, pada waktunya, plasenta
previa, solusia plasenta, plasenta tua (serotinus)

APGAR-score
Nila
Tanda
0 1 2
A:Appearance Biru/ Pucat Tubuh kemerahan, Tubuh dan ekstresmitas
(color) warna kulit ekstremitas biru kemerahan
P: Pulse (heart rate) Tidak ada < 100 x/mnt >100 x/mnt
denyut nadi
G:Grimance Tidak ada Gerakan sedikit Menangis
(Reflek)
A: Activity (tonus Lumpuh Reflek lemah aktif
otot)
R:Respiration Tidak ada Lemah, merintih Tangisan kuat
(usaha nafas)
Penilaian :
7-10 : normal (vigorousbaby)
4-6 : asfiksia sedang
0-3 : asfiksia berat

B. Etiologi
Asfiksia dapat terjadi karena beberapa faktor:
1. Faktor ibu :
a. Hipoksia ibu
b. Gangguan aliran darah fetus
- Gangguan kontraksi uterus pada hipertoni, hipotoni, tetani uteri
- Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
- Hipertensi pada penyakit toksemia, eklamsi, dll
c. Primi tua, DM, annemia, riwayat lahir mati, ketuban pecah dini, infeksi.
2. Faktor plasenta
Abruptio Plasenta, olusio Plasenta
 3. Faktor fetus
Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat, meconium kental, prematuritas, persalinan ganda.
4. Faktor lama persalinan
Persalinan lama, VE, kelainan letak, operasi caesar
5. Faktor neonatus
a. Anastesi/analgetik, yang berkelainan pada ibu secara langsung, dapat menimbulkan
depresi pernafasan pada bayi.
b. Trauma lahir sehingga mengakibatkan perdarahan intracranial
c. Kelainan kongenital seperti hernia diafragmatika, atresia/stenosis saluran pernafasan ,
hipoplasi paru, dll

C. Manifestasi Klinis
Ada 2 macam kriteria
Perbedaan Asfiksia Pallida Asfiksia livida
Warna kulit Pucat Kebiru-biruan
Tonus otot Sudah kurang Masih baik
Reaksi rangsangan Negative Positif
Bunyi jantung Tek teratur Masih teratur
Prognosisi Jelek Lebih baik

Klasifikasi klinik berdasarkan nilai APGAR

1. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)
2. Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6)
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai APGAR 7-9)
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

D. Masalah Yang Lazim Muncul

1. Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh
2. Ketidakefektifan pola panas
3. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema, alveoli-
perfusi
4. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ
5. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan

E. Discharge Planning
Ajarkan pada pasien dan keluarga dalam:
1. Meningkatkan upaya kerdiovaskuler efektif
2. Memberikan lingkungan termonetral dan mempertahankan suhu tubuh
3. Mencegah cidera atau komplikasi
4. Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi
5. Beri asupan ASI sesering mungkin setelah keadaan memungkinkan
 BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

A. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah adalh bayi dengan berat bdan kurang dari 2500 gram pada waktu
lahir. (Amru Sofian,2012)
Dalam hal ini dibedakan menjadi :
1. Prematuritas murni
Yaitu bayi pada kehamilan <37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Small for date (SFD) atau kecil untuk masa kehilangan (KMK) adalah bayi yang berat
badannya kurang dari seharusnya umur kehamilan
3. Retardasi pertumbuhan janin intrauterin (IUGR)
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan
4. Light for date sama dengan small for date
5. Dismaturitas
Suatu syndrom klinik dimana terjadi ketidakseimbangan antara pertumbuhan janin dengan
lanjutnya kehamilan atau bayi-bayi yang lahir dengan BB tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan. Atau bayi bayi dengan gejala intrauterine malnutrition or wasting.
6. Large for date
Adalah bayi yang dilahirkan lebih besar dari seharusnya tua kehamilan, misal pada diabete
melitus.

B. Etiologi
Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu:
1. Faktor genetik atau kromosom
2. Infeksi
3. Bahan toksik
4. Radiasi
5. Isufisiensi atau disfungsi plasenta
6. Faktor nutrisi
7. Faktor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat masa hamil, plasenta previa,
kehamilan ganda, obat-obatan dan sebagainya

C. Manifestasi Klinis
1. Sebelum bayi lahir
- Pada anamnesa sering dijumpai adanya Riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati
- Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kahamilan
- Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun
kehamilannya sudah agak lanjut
- Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya
- Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan
anterpartum
 2. Setelah bayi lahir
- Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterine
- Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
- Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine
- Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya

D. Masalah Yang Lazim Muncul

1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan mempertahankan suhu tubuh,
penurunan jaringan lemak subkutan
2. Ketidakefektifan pola makan bayi b.d prematuritas
3. Diskontinuitas pemberian ASI b.d premnaturitas
4. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d prematuritas, ketidakadekuatan/imatur aktivitas
peristaltik di dalam system gastrointestinal
5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmamapuan menrima
nutrisi, imaturitas peristaltik gastrointestial
6. Ketidakseimbangan pola nafas b.d imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi
paru.
7. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak ade kuat
8. Iketrus neonatus b.d bilirubin tak tekonjungasi dalam sirkulasi

E. Discharge Planning
1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun
kehamilan dan mulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga beresiko, terutama
faktor resiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan
dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan jani dalam rahim, tanda-
tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat
menjaga keseehatannya dan janin yang dikandung dengan baik
3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinan pada kurun umur reproduksi sehat
4. Beri asupan Asi sesring mungkin untuk menigktkan berat bayi
5. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam menigkatkan pendidikan
ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat menigkatkan akses terhadap
pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil
6. Menjaga bayi tetap hangat
7. Mengetahui tanda bahaya untuk mencari pertolongan
8. Timbang berat badan secara umum setiap minggu hingga BB bayi mencapai 2,5 kg
 Ca. CERVIKS

A. Definisi
Kanker servik adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari
adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal d sekitarnya.

B. Etiologi
Penyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat
beberapa factor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks:
1. HPV (human papillomavirus)
HPV adalah virus penyebab kutil genitalis (kandiloma akuminata) yang ditularkan melalui
hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45, dan 65.
2. Merokok
Tembakau merusak system kekebalan dan mempengaruhi kmampuan tubuh untuk melawan
infeksi HPV pada servik
3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini
4. Berganti-ganti pasangan seksual
5. Suami/pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia di bawah 18
yahun, berganti-ganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang mendrita kanker
serviks.
6. Pemakaian DES (diestilbestrol) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran (banyak
digunakan pada tahun 1940-1970)
7. Gangguan sistim kekebalan
8. Pemakaian pil kb
9. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamidia menahun
10. Golongan ekonomi lemah (karena tidak mampu melakukan pap smear secara rutin)

C. Manifestasi Klinis
1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan
2. Perdarahan yang terjadi diluar senggama (tyingkat II dan III)
3. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama (75%-80%)
4. Perdarahan spontan saat defekasi
5. Perdarahan spontan pervaginam
6. Anemia akibat perdarahan berulang
7. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor keserabut saraf

D. Masalah Yang Lazim Muncul

1. Resiko kekurangan volume cairan
2. Resiko infeksi b.d imunitas tidak adekuat, pemajanan terhadap pathogen meningkat
3. Ansietas b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan
4. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum, tirah baring
 5. Gangguan citra tubuh b.d tahapan perkembangan penyakit dan terapi penyakit (post
kemoterapi)
6. Gangguan eliminasi urine b.d obstruksi mekanik, penyebab multiple
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah sekunder
terhadap penyakit dan pengobatan (kemo)
8. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi kulit, radiasi
9. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
10. Hambatan interacsi sosial b.d isolasi terapeutik, (nekrosis jaringan), deficit pengetahuan
tentang ca serviks
11. Defisiensi pengetahuan

E. Discharge Planning
1. Hangan beraganti-ganti pasangan
2. Selalu gunakan kondom lateks untuk melindungi terhadap IMS. (Ingat kondom tiadak 100%
efektif)
3. Hindari merokok
4. Post operasi, dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan vagina, mencucui bagian luar
vagina dan sebagian saluran vagina untuk menjauhkan diri dari kuman
5. Keputihan yang dibiarkan terus-menerus tanpa diobati
6. Dorong pihak keluarga harus sepenuh hati memberikan perhatian serta dukungan bagi pasien
7. Latihan pernafasan perut serta penarikan pengencangan otot saluran kencing untuk
membantu kandung kemih dalam pemulihan saraf-sarafnya.
8. Perbanyak konsumsi makanan yang mengandung vitamin tinggi, protein tinggi, serta
makanan lembut yang mudah dicerna , untuk menambah daya tahan serviks
 HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Definisi
Hyperemesis gravidarum adalah mual muntah yang lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau
setiap saat pada wanita hamil sampai menggangu pekerjaan sehari-hari karena keadaan
umumnya menjadi buruk dan dapat terjadi dehidrasi.

B. Etiologi
1. Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akbat
peningkatan kadar HCG.
2. Factor organic, karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan
metabolic
3. Factor psikologik: keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap
kehamilan dan persalinan, takut memukul tanggung jawab,dll
4. Factor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes, dll

C. Manifestasi klinis
1. Tingkat 1 (ringan) : mual muntah terus menerus, lemah, tidak mau makan, berat badan
turun dan rasa nyeri epigastrum, nadi 100x/mnt, takanan darah turun, turgor kulit
kurang, lidah kering dan mata cekung.
2. Tingkat II ( sedang) : mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum lebih
parah, lemah, apatis turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat,
suhu badan naik (dehidrasi), icterus ringanm berat badan turun, matra cekung, tensi
turun, hemokosentrasim oliguria dan kosntipasi dan dapat pula terjadi napas berbau
aseton.
3. Tingkat III (berat) : keadaan umum jelek, kesadaran menurun, samnolen sampai koma,
nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi berat, suhu badan naik, dan tensi turun sekali,
icterus dan dapat berakibat fatal yaitu nistagmus, diplopia dan perubahan mental.

D. Masalah yang lazim timbul

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d frekuensi mual dan muntah
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
4. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

E. Discharge planning
1. Jalani diet seimbang, yang terdiri dari protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral, ibu
hamil dianjurkan untuk memperoleh asupak ekstra (tambahan) kalori sebesar
300kalori/hari
2. Hindari konsumsi minuman alcohol, berjafein atau merokok
3. Minumlah sekurang-kurangnya 8 gelas air/hari untuk mencegah konstipasi dan
membantu pengeluaran toksin (zat-zat racun) dari dalam tubuh
4. Gunakan vitamin dan suplemen khusus ibu hamil sesuai dengan anjuran dokter
5. Periksa kedokter jika gejala semakin parah karena dapat mengganggu kehamilan
 KISTA OVARIUM

A. Definisi
Kista ovary merupakan suatu tumor, baik yang kecil maupun yang besar, kistik atau padat,
jinak atau ganas. Dalam kehamilan tumor ovarium yang dijumpai yang paling sering adalah
kista dermonal, kista coklat atau kista lutein, tumor ovarium yang cukup besar dapat
disebabkan kelainan letak janin dalam Rahim atau dapat menghalang-halangi masuknya
kepala kedalam panggul.
B. Etiologi
Menurut etiologi, kista ovarium dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Kista non neoplasma
Disebabkan karena ketidak seimbangan hormone esterogen dan progesterone diantaranta
adalah:
a. Kista non fungsional
Kista serosa inklusi, berasal dari permukaan epitelium yang berkurang di dalam
korteks
b. Kista fungsional
- Kista folikel, disebabkan karena folikel yang matang menjadi rupture atau folikel
yang tidak matang direabsorbsi cairan folikuler di antara siklus menstruasi.
Banyak terjadi pada wanita yang menarche kurang dari 12 tahun
- Kista korpus luteum, terjadi karena bertambahnya sekresi progesterone setelah
ovulasi
- Kista tuba lutein, disebabkan karena meningkatnya kadar HCG terdapat pada
mola hidatidosa
- Kista stein lavanthal, disebabkan karena peningkatan kadar LH yang
menyebabkan hiperstimuli ovarium
2. Kista neoplasma
a. Kista ovarii simpleks
Adalah suatu jenis kista deroma serosum yang kehilangan epitel kelenjernya karena
tekanan cairan dalam kista
b. Kistadenoma ovarii musinosum
Adal kista ini belum pasti, mungkin berasal dari suatu terutama yang pertumbuhnya I
elemen yang mengalahkan elemen yang lain
c. Kistodenoma ovarii serosum
Berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ovarium)
d. Kista endrometreid
Belum diketahui penyebab dari tidak ada hubungannya dengan endometroid
e. Kista dermoid
Tumor berasal dari sel telur melalui proses patogenesis
C. Manifestasi klinis
Mayoritas penderita tumor ovarium tidak menunjukan adanya gejala sampai periode waktu
tertentu. Hal ini disebabkan perjalanan penyakit ini berlangsung secara tersembunyi
sehingga diagnose sering ditemukan pada saat pasien dalam keadaan stadium lanut samapai
pada waktu klien mengeluh adanya ketidakteraturan mestruasi, nyeri pada perut bawah, rasa
sebah pada perut dan timbul benjol pada perut.
Pada umumnya kista adenoma ovarii serosim tak mempunyai ukuran yang amat besar
dibandingkan dengan kista denoma musinosu. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi
dapat pula berbagai karena ovarium pun dapat berbentuk multivokuler. Meskipun lazimnya
berongga satum warna kista putih abu-abu. Ciri khas kista adalah potensi pertumbuhan
papiler kedalam rongga kista sebesar 0 & dan keluar pada pertumbuhan kista sebesar 5% isi
kista cair kuning dan kadang-kadang cokelat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya
sendiripun kecil tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma)
D. Masalah yang lazim timbul
1. Resiko perdarahan
2. Deficit perawatab diri
3. Resiko aspirasi
4. Konstipasi
5. Resiko cidera
6. Nyeri
7. Resiko infeksi
8. Ansietas
E. Discharge planning
1. Konsultasikan dengan dokter tentang pencegahan
2. Hindari factor-faktor pencetus penyakit dan istirahat yang cukup
3. Biasakan olahraga teratur dan hidup bersih serta konsumsi makanan yang banyak
mengandung gizi
 KEJANG DEMAM

A. Definisi
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
mencapai >38ᵒC). kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial maupun
ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan s/d 5 tahun.
Paling sring pada anak usia 17-23 bulan.
Kejang demam diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)
Ciri dari kejang ini adalah:
- Kejang berlangsung singkat
- Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu < 10menit
- Tidak berulang dalam 24 jam
2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)
Ciri kejang ini:
- Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit
- Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
- Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam
B. Etiologi
Kejang dibedakan menjadi intracranial dan ekstrakranial.
Intracranial meliputi:
- Trauma (perdarahan): perdarahan subarachnoid, subdural atau ventrikuler
- Infeksi: bakteri, virus, parasit misalnya meningitis
- Kongenital : disgenesis, kelainan serebia

Ektrakranial, meliputi:

- Gangguan metabolic: hipoglikemia, hipokalsemia, hipogmanesia, gangguan elektrolit

(Na dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya
- Toksik: intoksikasi, anestesi local, sindroma putus obat
- Kongenital: gangguan metabolic asam basa atau ketergantungan dan kekurangan
piridoksin
Beberapa factor resiko berulangnya kejang yaitu:
- Riwayat kejang dalam keluarga
- Usia kurang dari 18 bulan
- Tingginya suhu badan sebelum kejang makin tinggi suhu sebelum kejang
demam, semakin kecil kemungkinan kejang demam akan berlangsung
- Lamanya demam sebelum kejang semakin pendek jarak antara mulainya demam
dengan kejang, maka semakin besar resiko kejang demam berulang
C. Manifestasi klinis
1. Kejang umum biasaya diawali kejang tonik kemudian klonik berlangsung 10 s.d 15
menit, bisa juga lebih
2. Takikardia : pada bayi frekuensi sering diatas 150-200 per menit
3. Pulsasi arteri melemah dan tekanan nasi mengecil yang terjadi sebagai akibat
menurunnya curah jantung
4. Gejala bendungan system vena :
- Hepatomegaly
- Peningkatan tekanan vena jugularis

Pemeriksaan menunjang

1. Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan glukosa

darah dapat dilakukan walaupun kadang tidak menunjukkan kelainan berarti
2. Indikasi lumbal pungsi pada kejang demam adalah untuk menegakkan atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis. Indikasi lumbal pungi pada pasien dengan
kejang demam meliputi:
- Bayi <12 bulan harus dilakukan lumbal pungsi karena gejala meningitis sering tidak
jelas
- Bayi antara 12 bulan – 1 tahun di anjurkan untuk melakukan lumbal pungsi kecuali pasti
bukan meningitis
3. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas
4. Pemeriksaan foto kepala, CT-scan, dan/atau MRI tidak di anjurkan pada anak tanpa
kelainan neurologic karena hampir semuanya menunjykkan gambaran normal. CT scan
atau MRI direkomendasikan untuk kasus kejang fokal untuk mencari lesi organic di
otak.

D. Masalah yang lazim muncul

1. Hipertermia
2. Resiko asfiksia b.d udara yang tidak adekuat untuk inhalasi, penurunan kemampuan
motoric
3. Resiko ketidakefektifan perfudi jaringan otak
4. Resiko cidera
5. Resiko aspirasi
6. Ketidakefektifan termoregulasi
7. Resiko keterlambatan perkembangan
E. Discharge planning
Tujuang penanganan kejang adalah untuk menghentikan kejang sehingga defek pernafasan
dan hemodinamik dapat diminimalkan.
Pengobatan saat terjadi kejang
1. Pemberian diazepam supositoria pada saat kejang sangat efektif dalam menghentikan
kejnag. Dosis pemberian:
- 5 mg untuk anak < 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak > 3 tahun,
- Atau 5 mg untuk BB < 10kg dan mg untuk anak dengan BB> 10 kg,
- 0,5-0,7 mg/kgBB/kali
2. Diazepam intravena juga dapat diberikan dengan dosis sebesar 0,2-0,5 mg/kgBB.
Pemberian secara perlahan-lahan dengan kecepatan 0,5-1 mg permenit untuk
menghindari depresi pernafasan. Bila kejang berhenti sebelum obat habis , hentikan
penyuntikan. Diazepam dapat diberikan 2 kali dengan jarak 5 menit bila anak masih
kejang. Diazepam tidak dianjurkan diberikan per IM karena tidak diabsorbsi dengan baik
3. Bila tetap masih kejang, berikan fenitoin per IV sebanyak 15 mg/kgBB perlahan-lahan.
Kejang yang berlanjut dapat diberikan pentobarbital 50mg IM dan sanf ventilator bila
perlu

Setelah kejang berhenti

Bila kejang berhenti dan tidak berlanjut, pengobatan cukup dilanjutkan dengan pengobatan
intermitten yang diberikan pada anak demam untuk mencegah terjadinya kejang demam.
Obat yang diberikan berupa:

1. Antipiretik
- Parasetamol atau asetaminofen 10-15 mg/kgBB/kali dibeikan 4 kali atau 6 jam. Berikan
dosis rendah dan pertimbangkan efek samping berupa hyperhidrosis
- Ibuprofen 10 mg/kgBB/ kali diberikan 3 kali
2. Antikonvulsan
- Berikan diazepam oral dosis 0,3-0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat demam
menurunkan resiko berulangnya kejang, atau
- Diazepam rektal dosis 0,5 mg/kgBB/hari sebanyak 3 kali perhari

Bila kejang berulang

Berikan pengobatan rumatan dengan fenobarbital atau asam valproate dengan dosis asam
valproate 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis, sedangkan fenobarbital 3-5 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 2 dosis. Indikasi untuk diberikan pengobatan rumatan adalah:

- Kejang lama >15 menit

- Anak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang misalnya
hemuperese, cerebral palsy, hidrocepalus
- Kejang fokal
- Bila ada keluarga sekandung yang mengalami epilepsy
Disamping itu, terapi rumatan dapat dipertimbangkan untuk
- Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam
- Kenkang demam terjadi pada bayi <12 bulan
 MOLA HIDATIDOSA

A. Definisi
Mola hidatidosa disebut hamil anggur, dapat dibagi menjadi mola hidatidosa total dan mola
hidatidosa persial. Mola hidatidosa total adalah pada seluruh kavum uteri terisi jaringan
vesicular berukuran bervariasi, tidak terdapat fetus dan asneksanya (plasenta, tali pusat,
ketuban). Mola hidatidosa persial hanya sebagaian korion bertransformasi menjadi vesikel,
dapat terdapat atau tidak terdapat fetus.
B. Etiologi
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun factor penyebabnya adalah:
1. Factor ovum: ovum memang sudak patoligik sehingga mati, tetapi terlambat
dikeluarkan. Spermatozoa memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua
serum memasuki ovum tersebut sehingga akan terjadi kelinan atau gangguan dalam
pembuahan
2. Imunnoselektif dari tropoblast, yaitu dengan kematian fetus, pembuluh darah pada
stroma vilii menjadi jarang dan stroma villi menjadi sembab dan akirnya terjadi
hyperplasia sel-sel trofoblast.
3. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah, dalam masa kehamilan keperluan zat-zat gizi
meningkat. Hal ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan
perkembangan janin, dengan keadaan social ekonomi yang rendah makan untuk
memenuhi gizi yang diperlukan tubuh kurang sehingga mengakibatkan gangguan dalam
pertumbuhan dan perkembangan janinnya.
4. Paritas tinggi, ibu multipara cenderung beresiko terjadi kehamilan mola hidatidosa
karena trauma kelahiran dan penyimpangan transmisi seacar genetic yang dapat
diidentifikasi dan pengguanaan stimulant drulasi seperti klomifen atau menotropiris
(pergonal)
5. Kekurangan protein, protein adalah zat untuk membangun jaringan bagian tubuh
sehubungan dengan oertumbuhan janin, Rahim dan buah dada ibu, keperluan akan zat
protein pada waktu hamil sangat meningkat apabila kekurangan protein dalam makanan
mengakibatkan akan lahir lebih kecil dari normal
6. Infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas, infeksi mikroba dapat mengenai
semua orang termasuk wanita hamil. Masuk atau adanya mikroba dalam tubuh manusia
tidak selalu akan menimbulkan penyakit. Hal ini sangat tergantung dari jumlah mikroba
yang masuk virulensinya serta daya tahan tubuh.
C. Manifestasi klinis
1. Perdarahan pervaginam/gelembung mola
2. Gejala tosemia pada trimester I-II
3. Hyperemesis gravidarum
4. Tirotoksitosis
5. Emboli paru
6. Pemeriksaan fisik
 - Umumnya uterus lebih besar dari usia kehamilan
- Kista lutein
- Balotemen negative
- Denyut jantung janin negative

Pemeriksaan diagnostic

1. Pemeriksaan HCG
2. Pemeriksaan USG
D. Masalah yang lazim muncul
1. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan pervaginam
2. Nyeri akut b.d perdarhan, proses penjalaran penyakit
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral,
ketidaknyamanan mulut, mual sekunder akibat peningkatan kadar β-hCG
4. Ansietas b.d ancaman integritas biologis actual atau yang diras sekunder akibat penyakit
5. Intoleransi aktifitas
6. Resiko infeksi
7. Deficit perawatan diri
E. Discharge planning
1. Makan makanan yang mengandung protein tinggi sehingga meningkatkan daya tahan
tubuh
2. Konsultasikan dengan dokter jika menginginkan kehamilan lagi
3. Periksa kromosom ibu jika dicurugai terjadi infeksi virus
4. Control keadaan kesuburan pasangan pria (spermastozoa), wanita factor ovum
 PREEKLAMSIA & EKLAMSIA

A. Definisi
Preeklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan
terjadinya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan
vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah
kehamilan berumur 20 minggu.
Ekslampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan, atau masa nifas yang
ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan saraf) dan/atau koma
dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala preeclampsia.
PE-E hamper secara ekslusif merupakan penyakit pada kehamilan pertama (nuliipara).
Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrim, yaitu pada remaja belasan
tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun.
Eklamsia adalah suatu penyakit yan pada umumnya terjadi pada wanita hamil dan nifas
dengan tanda-tanda pre eklamsia. Eklamsia adalah terjadi kejang pada seorang wanita
dengan pre eklamsia yang tidak dapat disebabkan oleh hal lain. Eklamsia adalah pre
eklamsia yang disertai kejang-kejang, kelainan akut pada ibu hamil.
Kondisi gawat terjadi bila timbul kejang atau bahkan pingsan yang berarti sudah terjadi
gangguan di otak. Pada tahap ini bisa dikatakan penyakit berada pada tahap eklamsia. Pada
kasus yang sudah lanjut, sang ibu pada awalnya mengalami kejang selama 30 detik, lalu
meningkat selama 2 menit, sebelum akhirnya pingsan selama 10-30 menit. Kewaspadaan
perlu ditingkatkan, karena bila penderita koma berkepanjangan bisa timbul komplikasi berat.
Seperti gagal jantung, gagal ginjal, terganggunya fungsi paru-paru, dann tersendatnya
metabolism tubuh.
Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut:
1. Preeklamsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:
- Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang;
atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau
lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak
periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam
- Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per
minggu
- Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1+atau 2+ pada urin kateter
midstream.
2. Preeklamsia berat
- Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
- Proteinuria 5 ggr atau lebih per liter
- Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam
- Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium
- Terdapat edema paru dan sianosis
B. Etiologi
Apa yang men jadi penyebab preeklamsia dan eklampsia sampai sekarang belum di ketahui.
Telah terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab-musabab penyakit tersebut,
akan tetapi tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat
diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut:
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan
mola hidatidosa.
2. Sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan
3. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus
4. Sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya
5. Sebab timbulnya hipertensi , edema, proteinurea, kejang dan koma. Penyeb PIH tidak
diketahui; namun demikian, penelitian terakhir menemukan suatu organisme yang
disebut hydatoxi lualba

Faktor resiko:

- Kehamilan pertama
- Riwayat keluarga dengan pre eklamsia atau eklampsia
- Pre eklamsia pada kehamilan sebelumnya
- Ibu hamil dengan kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
- Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan
tekanan darah tinggi)
- Kehamilan kembar
C. Manifestasi klinis
1. Nyeri kepala hebat pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti dengan
peningkatan tekanan darah abnormal. Sakit kepala tersebut terus menerus dan tidak
berkurang dengan pemberian aspirin atau obat sakit kepala lain
2. Gangguan penglihatan pasien akan melihat kelihatan-kelihatan cahaya, pandangan
kabur, dan terkdang bisa terjadi kebutaan sementara
3. Iritabel ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara berisik atau
gangguan lainnya
4. Nyeri perut bagian ulu hati yang kadang disertao dengan muntah
5. Gangguan pernafasan sampai cyanosis
6. Terjadi gangguan kesadaran
D. Masalah yang lazim muncul
1. Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi hati glomelurus sekunder terhadap
penurunan cardiac output
2. Defisiensi pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b.d
misinterpretasi informasi
3. Nyeri
4. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi, hipoksia, sianosis
 5. Konstipasi
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

E. Discharge planning
1. Mencegah terjadinya preeklamsia dan eklamsia
2. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
3. Trauma pada janin seminimal mungkin
4. Penderita dirawat inap
5. Keadaan janin dimonitor
6. Berat badan ditimbang
 SECSIO CAESARIA

A. Definisi
Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding
uterus melalui dinding depan perut.
Jenis-jenis operasi seksio sesaria
1. Seksio sesaria abdomen
Seksio sesaria transperitonealis
2. Seksio sesaria vaginalis
Menurut arah sayatan pada Rahim, seksio sesaria dapat dilakukan sebai berikut:
- Sayatan memanjang (longitudinal) menurut kronig
- Sayatan melintang (tranfersal) menurut kerr
- Sayatan huruf T (T-incision)
3. Seksio sesaria klasik (corporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang
10 cm. tetapi saat ini teknik ini jarang dilakukan karena memiliki banyak kekurangan
namun pada kasus seperti operasi berulang yang memiliki banyak pelengkertan organ
cara ini dapat dipertimbangkan
4. Seksio sesaria ismika (profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah Rahim (low
cervical transfersal) kira-kira sepanjang 10 cm
B. Etiologi
1. Etiologi yang berasal dari ibu
Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak
ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin/panggul), ada sejarah kehamilan dan
persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, plasenta previa terutama pada
primigravidamm sulutsio plasenta tingkat I-II, komplikasi kehamilan yang disertai
penyakit (jantung-DM), gangguan perjalanan persalinan (kista ovarium, mioma uteri
dan sebagainya)
2. Etiologi yang berasal dari janin
Fetal distress/gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapses tali
pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forceps ekstraksi.
C. Manifestasi klinis
1. Prasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)
2. Panggul sempit
3. Disporsi sefalovelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan ukuran
panggul
4. Rupture uteri mengancam
5. Partus lama (prolonged labor)
6. Partus tak maju (obstructed labor)
7. Distosia servik
 8. Preeklamsia dan hipertensi
9. Malpresentasi janin
- Letak lintang
- Letak bokong
- Presentasi dahi dan muka (letak defleksi)
- Presentasi rangkap jika posisi tidak berhasil
- gamelli
D. Masalah yang lazim timbul
1. Nyeri b.d agen injuri fisik (pembedahan, trauma jalan lahir, episiotomy)
2. Resiko infekai b.d factor resiko : episiotomy, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan
persalinan
3. Gangguan eliminasi urine
4. Gangguan pola tidur b.d kelemahan
5. Deficit perawatan diri: mandi/ kebersihan diri, makan, toileting b.d kelelahan postpartum
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya pengetahuan
tentang nutrisi postpartum
7. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan ibu, terhenti proses menyusui
8. Defisiensi pengetahuan: perawatan post partum b.d kurangnya informasi tentang
pengangan post partum
9. Konstipasi
10. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
11. Resiko syok (hipovolemik)
12. Resiko perdarahan

E. Discharge planning
1. Dianjurkan jangan hamil selama kurang lebih satu tahun
2. Kehamilan selanjutnya hendaknya diawasi dengan pemeriksaan antenatal yang baik
3. Dianjurkan untuk bersalain dirumah sakit yang besar
4. Lakukan perawatan post op sesuai arahan tenaga medis selama dirumah
5. Jaga kebersihan diri
6. Konsumsi makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup
EKLAMSIA

A. DEFINISI

B. ETIOLOGI
C. MANIFESTASI KLINIS
D. MASALAH YANG LAZIM TIMBUL
E. DISCHARGE PLANNING

PLASENTA PREVIA

A. DEFINISI
Biasanya plasenta melekat pada dinding belakang atau depan rahim dekat fundus, kalau
implantasinya rendah, yaitu disegmen bawah rahim dan menutup sebagian atau seluruh
ostium internum maka disebut sebagai plasenta previa.Plasenta previa merupakan suatu
kondisi dimana plasenta berimplantasi pada bagian bawah rahim dan menutup sebagian atau
seluruh jalan rahim.

B. ETIOLOGI
Ada beberapa faktor resiko yang mendukung terjadinya plasenta previa, diataranya :
1.Ibu yang pernah mengalami plasenta previa sebelumnya
2. Lebar plasenta 15 mm atau lebih
3. Jarak yang pendek antara kehamilan
4. Bekas luka diuterus
5. Ibu yang merokok
6. Tinggal didataran tinggi

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Fisik
a. Perdarahan
o Darah merah yang terang dengan atau tanpa kontraksi uterine terkait
pemisahan plasenta dari tulang atau segmen bawah rahim
 o Adanya gumpalan darah, biasanya mengindikasikan proses koagulopati
normal
o Tidak adanya gumpalan darah mengindikasikan koagulopati
o Perdarahan yang tidak nyeri terjadi ketika plasenta terlepas dari jaringan
uterus.
b. Syok dengan kehilangan darah yang signifikan
c. Denyut jantung bayi terkait perdarahan ibu
d. Malpresentasi janin, posisi oblik atau sungsang
2. Psikologis
o Faktor stess ibu { kecemasan, ketakutan akan kehilangan kandungan, ketakutan
diri sendiri, bingung dan apnik}
o Faktor prilaku ibu { kesulitan membuat keputusan, parasaan tidak berdaya }.
D. MASALAH YANG LAZIM TIMBUL
1. Kekurangan volume cairan{ kehilangan aktif }b.d kehilangan vaskuler berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan uteroplasenta b.d hipovolumia
3. Resiko tinggi cidera terhadap ibu b.d perdarahan
4. Resiko tinggi cidera janin b.d kondisi kesehatan ibu
5. Resiko tinggi cidera maternal b.d komplikasi kehamilan
6. Anxietas b.d ancaman terhadap kematian ibu dan janin

E. DISCHARGE PLANNING
1. Vh.