LAPORAN HOME VISIT

DOKTER MUDA

Penyusun:

Shabrina Noor Rachmi

011723143165

Pembimbing:

Dr. Lilik Djuari, dr., MS., AKK.

Yollanda Ferawati, dr.

PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

TANGGAL 16 SEPTEMBER 2019 – 5 OKTOBER 2019

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP) FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2019
 LAPORAN HOMEVISIT IKM
1. Identitas
1.1 Pribadi
Nama : An. SA
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Anyar Sawah, Surabaya
Status Perkawinan : belum
Pendidikan terakhir : belum sekolah
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Jarak Rumah-Puskesmas : 2,5 kilometer
Lokasi wawacara : Rumah pasien
Tanggal Kunjungan : Rabu, 25 September 2019 pk.15.00 WIB

1.2 Kontak Pertama

Tanggal kontak pertama: tahun 2017 saat pasien berusia 2 tahun
Alasan kontak dengan dokter: Ibu pasien merasa pertumbuhan dan perkembangan
dari pasien terlambat tidak seperti kakaknya.
Kondisi Sosial Ekonomi
Tingkat Pendidikan : belum sekolah
Status sosial ekonomi : rendah

1.3 Keluarga
Pasien tinggal bersama orang tua dan satu orang kakak perempuan. Ayah
pasien bekerja sebagai seorang satpam dan ibunya bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Kakak pasien sekarang berusia 9 tahun saat ini sekolah SD kelas 3.

2. Anamnesis
Keluhan utama : Pertumbuhan dan perkembangan yang terlambat
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien memiliki keluhan masalah pertumbuhan dan perkembangan yang
terlambat. Keluhan ini disadari orang tua pasien sejak pasien berusia 2 tahun.
Berat badan pasien dirasakan susah naik, penglihatan pasien yang dirasa terganggu
dan untuk perkembagannya seperti terngkurap dan duduk dirasakan terlambat
tidak sepeti anak seusianya. Ibu pasien membawa pasien ke puskemas lalu pasien
dirujuk ke RS Dr. Soetomo. Di RSDS pasien dinyatakan memiliki Cerebral Palsy
dan ROP (Retinopathy of Prematurity). Dari lahir sampai dengan usia 2 tahun
pasien hanya kontrol di posyandu. Sejak usia 2 tahun hingga sekarang pasien
kontrol dan dirawat jalan di RSDS. Pasien sempat berhenti kontrol rutin selama 2
tahun sekitar tiga tahun yang lalu dikarenakan ibu pasien harus bekerja. Selama
tiga tahun terakhir pasien sudah kembali kontrol rutin ke RSDS di poli rehabilitasi
medik 2x/minggu dan poli anak tiap dua bulan sekali.

Riwayat penyakit dahulu:

Selain cerebral palsy yang dimiliki pasien, pasien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit lain.

Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki masalah kesahatan yang sama.

Riwayat kebiasaan/ Perilaku Individu Sosial:

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal di rumah
bersama orang tua dan seorang kakak perempuannya. Menurut keterangan Ibu
pasien, sehari-hari pasien hanya bermain di rumah bersama Ibu atau kakaknya
saja. Menurut Ibunya, pasien rewel bila bermain bersama teman sebayanya dan
lebih senang bermain sendiri di rumah.

Faktor Sosial, Ekonomi dan Budaya yang berhubungan dengan penyakit :

Pasien tergolong kedalam ekonomi rendah. Ayah pasien bekerja sebagai
satpam perumahan sedangkan Ibunya sebagai ibu rumah tangga. Pasien rutin
kontrol ke RS Dr. Soetomo setiap minggunya. Keluarga pasien, tetangga dan
lingkungan di sekitar rumah pasien mengerti mengenai kondisi kesehatan pasien.

Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit , reguler , kuat angkat
RR : 20 x/menit
T : 36,7°C
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 130 cm
BMI : 17,75
Kepala Leher
Kulit kepala : dalam batas normal
Kulit wajah : dalam batas normal
Mata: : Konjungtiva : anemis (-)/(-)
Sklera : ikterus (-)/(-)
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya+/+, reflek cahaya
Kornea : tidak dilakukan pemeriksaan
Lensa : tidak dilakukan pemeriksaan
Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung & cavum nasi : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Telinga : dalam batas normal
Kel. Getah Bening : tidak ada pembesaran
Thorax
Bentuk : normal
Payudara : simetris
Kulit : normal
Axila : tidak ditemukan kelainan
Paru :
Inspeksi : Simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Palpasi : Gerak napas simetris kanan-kiri
Auskultasi : Vesikuler kedua lapang paru
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop(-)
Abdomen

Bentuk: soepel
Umbilicus: masuk merata
Inspeksi
Kulit: turgor normal
Caput medusa (-), vena kolateral (-), striae (-)

Auskultasi Bising usus: positif, normal (15x/menit)

Perkusi Timpani (+), nyeri perkusi epigastrium (-)

Turgor normal, tonus normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Hepar : tidak teraba
Palpasi Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba Nyeri ketok ginjal (-) Undulasi (-)

Extremitas

Akral : teraba hangat, kering, merah.

CRT : kurang dari 2 detik
Edema : -/-

4. Pemeriksaan Penunjang:

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

5. Diagnosis Individual dan Diagnosis Banding:

Diagnosis utama : Cerebral Palsy

Diagnosis penyakit penyerta :-

Diagnosis komplikasi :-

Diagnosis faktor risiko :-

 Diagnosis gizi :-

Diagnosis banding :-

6. Tatalaksana:
Tatalaksana farmakoterapi :-
Tatalaksana non farmakologis :
 Pasien rutin menjalani terapi di rehabilitasi medik di RS Dr. Soetomo
dua kali dalam seminggu
 Pasien rutin kontrol ke poli anak RS Dr. Soetomo setiap dua bulan
sekali.

7. Komunikasi, Informasi dan Edukasi :

 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyakit pasien

membutuhkan terapi yang lama dan dibutuhkan kesabaran dan
komitmen dari keluarga untuk menjalani dan mendukung prosesnya,
 Memotivasi keluarga pasien untuk selalu sabar dan selalu berpikir
positif untuk mendukung dan mendampingi pasien.

8. Pemeriksaan Keluarga di Rumah:

Alasan dilakukan kunjungan rumah:

Untuk mengetahui activity daily living pasien, ketaatan pengobatan dan

produktivitas hidup keluarga pasien.

Anamnesis keluarga:

Keluarga paham dengan kondisi kesehatan pasien, sehingga keluarga

selalu rutin membawa pasien kontrol ke rumah sakit.

Pemeriksaan keluarga:

Tidak ada anggota keluarga di rumah tersebut yang mempunyai gejala atau
riwayat seperti pasien.

Biologis keluarga:
Keadaan kesehatan keluarga : keluarga pasien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit khusus.

Kebersihan perorangan : mandi 2x sehari, ganti pakaian tiap hari

Penyakit keturunan : tidak ada

Penyakit kronis/ menular : tidak ada

Pola makan : 2-3 kali/hari dengan menu nasi, ikan, sayur,

tahu, tempe.

Pola istirahat : cukup

Psikologis keluarga:

Keadaan emosi : baik

Pengambilan keputusan : orang tua pasien

Ketergantungan obat : tidak ada

Rekreasi : jarang

Spiritual keluarga:

Ketaatan beribadah : taat beribadah

Sosio-kultural:

Adat keluarga : tidak ada

Percaya hal tabu : tidak ada

Keikutsertaan kegiatan lingkungan : tidak ada

Kebiasaan Pengobatan:
Tidak ada obat yang dikonsumsi rutin oleh pasien.

Pemeriksaan lingkungan:
Tanggal kunjungan: Rabu, 25 September 2019

Jam : 15.00 – 15.45 WIB

 Tempat : Rumah pasien

Kondisi Rumah:

 Luas Rumah :± 6 x 2 m

 Jenis Rumah : tanah pemerintah

 Dinding : papan kayu

 Atap : Genteng

 Plafon : Ada

 Lantai : Semen dan ada yang masih beralaskan tanah

 Cahaya : Kurang memadai. Terdapat lampu berjumlah 2

buah. Terdapat 1 buah jendela berukuran sekitar 60x40 cm di depan
rumah.

 Kepadatan : 3 m2 / orang

 Ventilasi : Terdapat 1 buah jendela di depan rumah.

 Kebersihan : Rumah terlihat kurang rapi dan terkesan padat

dengan barang-barang

 Jumlah ruangan : Rumah satu lantai terbagi menjadi 4 ruang yaitu

ruang tamu, kamar tidur, toilet, dan dapur.

Kesehatan lingkungan:
 Air minum

o Asal : Air gallon

oNilai Air : bersih, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa

 Jamban dan kamar mandi

oJumlah : 1 kamar mandi dengan wc didalam

 oJenis jamban : Jongkok

oKebersihan : cukup bersih

oSeptic tank : ada

 Pekarangan dan selokan

oKebersihan : kurang bersih

oAir limbah : mengalir melalui selokan

oPembuangan sampah: tidak ada

HASIL ANALISA KUNJUNGAN RUMAH

A. Daftar Masalah Kesehatan yang Ditemui:

 Pasien menderita Cerebral Palsy

 Pasien masih rutin menjalani terapi di poli rehabilitasi medik dan poli anak
di RSUD Soetomo.

Upaya Perubahan Perilaku:

 Menjelaskan dan memotivasi pasien tentang pentingnya untuk rutin kontrol
dan terapi di rumah sakit untuk memaksimalkan kemampuan perkembangan
dari pasien.
Hasil upaya perubahan perilaku:
Orang tua pasien paham dan termotivasi untuk rutin terapi dan kontrol ke
rumah sakit.
Lampiran Denah Rumah

Ruang
Tamu

Kamar
tidur

Dapur Kamar
Mandi

Pintu
Jendela

Lampiran Foto

*Pasien tidak ikut foto karena rewel.