ILMU PENYAKIT SARAF

REFLEKSI KASUS
“HEMIPARESE SINISTRA, PARESE N. V MOTORIK SINISTRA,
PARESE N. XII SENTRAL SINISTRA e.c. STROKE INFARK”

Pembimbing:
dr. ZamZanariah Ibrahim, Sp.S, M.Kes

Oleh:
Ahmad Mufid NA
Arinda Stefani
BetariAriefia Sari K
Fitri Nadia Silvani
WulanAlawiyahJahra

KEPANITERAAN KLINIK SMFPENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan atas ke hadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyusun
laporanmanajemen kasus ini. Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi
tugas dalam kepanitraan klinik pada bagian Saraf RSUD Abdul Moeloek.

Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penulisan laporankasus, baik

dari segi isi, bahasa, analisis dan sebagainya. Oleh karena itu, penulis ingin
meminta maaf atas segala kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih
terbatasnya pengetahuan, wawasan dan keterampilan penulis. Selain itu, kritik dan
saran dari pembaca sangat diharapkan guna kesempurnaan laporan kasus
selanjutnya dan sebagai bahan pembelajaran untuk kita semua. Semoga laporan
kasus ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa ilmu
pengetahuan untuk kita semua.

Bandar Lampung,Desember 2019

 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IdentitasPasien
Nama :Ny. D
Umur : 67tahun
Alamat : Panjang, Bandar Lampung
Agama : Islam
Pekerjaan :IbuRumahTangga
Status :Menikah
Sukubangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 17Desember 2019
Tanggal Anamnesis : 19Desember 2019
Dirawat yang ke : 1 (pertama)

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : AutoanamnesisdanAlloanamnesis
Keluhan Utama :
Kelemahanpadakeduaanggotageraksebelahki
risejak ± 7 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Sulitdiajakberkomunikasi

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dating ke IGD RSUD AbdoelMoeloekrujukandari RS.Immanuel
dengankeluhankelemahananggotagerakkiri yang dirasakanmemberatsejak 7
hari SMRS.Keluargapasienmengatakanpasienmemilikiriwayat stroke 1 bulan
yang laludantelahdilakukanperawatan di RS.DadiTjokrodipo.
Setelahperawatanpasienmasihdapatmenggerakkananggotagerakuntukmakanwal
aupunmasihdirasakanlemah, pasienjugamasihdapatdiajakberkomunikasi.
 Sejak7 hari SMRS, pasienmengalamikelemahananggotagerakkiri yang
dirasakanmendadakdansemakinmemberat.Pasienjugamulaimengalamikeluhanti
dakmaumakandanmulaisulituntukdiajakberkomunikasisejak 2 hari
SMRS.Keluhandisertaidengansakitkepala,
mualdanmuntahdisangkal.Keluargapasienmengatakanpasienterlihattampakmen
gantuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhanlemahanggotagerakkiri 1 bulan yang lalu. Riwayat Hipertensi
(+)tidakterkontrol, DM (-), penyakit jantung (-), kolesterol (-).

RiwayatPenyakitKeluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit serupa dengan pasien,
RiwayatHipertensi (+). Riwayatkencingmanis,
dansakitjantungpadakeluargajuga disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3V3M6
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi :75x/menit,
RR : 22x/menit
Suhu : 36,8o C
SP02 : 99%
Gizi : BB= 64 kg, TB= 155 cm. IMT: 26,6 (Obess I)
Status Generalis
- Kepala
Rambut : Putih, persebarantidakmerata, tidakmudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (2 mm/2 mm), refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Kering, lidah putih (-), lidahdeviasikekiri,
sianosis (-)

- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : tidak ada peningkatan
Trakhea : di tengah

- Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula
sinistra
Perkusi : Redup,batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-),gallop(-)
(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan = fremitus taktil kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, lesi (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar.

- Extremitas
Superior : Oedem (-/-), atropy(-/-), CRT <2s
Inferior : Oedem (-/-), atropy (-/-), CRT <2s

Status Neurologis
- Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normal

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : 3/60 – 3/60 bedside
- Lapang penglihatan : normal
- Tes warna : normal
- Fundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak Mata
- Ptosis : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)

Pupil
- Ukuran : ( 2 mm / 2 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : Isokor
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)
- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan Bola Mata

- Medial : normal
- Lateral : normal
- Superior : normal
- Inferior : normal
- Obliqus superior : normal
- Obliqus inferior : normal
- Refleks pupil akomodasi : normal / normal
- Refleks pupil konvergensi : normal / normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal
Motorik
- M. masseter : lemahsebelahkiri
- M. temporalis : lemahsebelahkiri
- M. pterygoideus : lemahsebelahkiri
Refleks
- Refleks kornea : (+/+)
- Refleks bersin : +
N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
Pasif
- Diam : kerutandahi, alis, sudutmata, sudut
nasolabialis, sudutbibirsimetris
Aktif
- Tertawa : simetris
- Meringis : simetris
- Menutup mata : simetris
- Mengerutkan dahi : simetris
- Menutup mata kuat-kuat : simetris
- Mengembungkan pipi : simetris

Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : normal/normal
- Tinitus : (-/-)

N.vestibularis
- Test vertigo : (-)
- Nistagmus : (-/-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal : (-)
- Posisi uvula : di tengah
- Palatum mole : normal
- Arcus palatoglossus : normal
- Arcus palatoparingeus : normal
 - Refleks batuk : normal
- Refleks muntah : normal
- Peristaltik usus : Normal, Bising usus 8x/menit
- Bradikardi : (-)
- Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : simetris
- M.Trapezius : simetris

N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Deviasi : deviasikekiri
- Disatria : (-)

- Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Laseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)
 Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak Aktif/Hipoaktif Aktif/Hipoaktif
Kekuatanotot 5/2 5/2
Klonus (-/-) (-/-)
Tonus eutonus/hipotonus eutonus/hipotonus
Atropi (-/-) (-/-)
Refleksfisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)
Reflekspatologis Hoffman Trommer (-/+)
Babinsky (-/+)
Chaddock (-/+)
Oppenheim (-/+)
Schaefer (-/+)
Gordon (-/+)
Gonda (-/+)

- Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba :teraba normal
- Rasa nyeri :teraba normal
Proprioseptif / rasa dalam
- Rasa sikap : normal
- Rasa getar : normal
- Steriognosis : normal

- Koordinasi
Tes telunjuk hidung : normal
Tes pronasi supinasi : normal
- Susunan Saraf Otonom
Miksi : menggunakan kateter
Defekasi : normal

- Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik

SIRIRAJ SCORE
(2,5 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 1) -12 = -4,5 (Stroke Infark)

Algotritma Gajah Mada

Sakitkepala :-
Penurunankesadaran :-
RefleksBabinski :-
Kesimpulan : Stroke Infark

C. Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Nilairujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,6 12,0 – 18,0 g/dL

Leukosit 5,6 5 – 10 103/μL

Eritrosit 4,72 4,37 – 5,63 106/μL

Hematokrit 40,8 41 – 54 %

Trombosit 233 150-450 103/μL

MCV 90 80 – 92 fL
MCHC 31 32 – 36 g/dL

MCH 34 27 – 31 pg

GDS 79 <140 mg/dL

Ureum 19 19 – 44 mg/dL

Creatinin 0,55 0,9 – 1 mg/dL

Kolesterol total 198 <200 mg/dL

HDL 42 35,3-79,5 mg/dL

LDL 134 <135 mg/dL

Trigliserida 122 <150 mg/dL

CT-Scan Kepala: Infark di Pons danInfarkkronis di lobus occipital dextra,

disertaitanda-tandaatroficerebrisenilis.

D.Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparesesinistraspastik, parese N. V motoric sinistra,
parese N. XII sentralsinistra
Diagnosis topis : Hemisferserebridekstra
Diagnosis etiologi :Stroke Infark

E. Penatalaksanaan
1. Umum
- Tirah baring denganposisikepaladinaikkan 30˚
2. Medikamentosa
- IVFD RL gtt 20/ mnt
- O2 3 lpm
- InjCiticolin 2 x 500mg
- InjRanitidin 25 mg/ml/12 jam
- B12 2 x 1
F. PemeriksaanAnjuran
-

G. Prognosa

- Quo ad vitam :bonam

- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam