PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT KONAWE UTARA
Jln. Poros Kendari –Asera Desa Lahimbua Kec. Andowia 93353
No. Telp 082115555892 e-mail: bludrs_konut@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT KONAWE UTARA

NOMOR : 445.003/PER/BLUD-RSKONUT/XI/2018

TENTANG
PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI BLUD RUMAH SAKIT KONAWE UTARA

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT KONAWE UTARA,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD

Rumah Sakit Konawe Utara, maka diperlukan landasan
kebijakan penerapan sasaran keselamatan pasien yang
menjadi prioritas utama;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai
landasan bagi Ketepatan Identifikasi pasien di BLUD
Rumah Sakit Konawe Utara;
Meningat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tanggal 13 Oktober tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2009
tanggal 6 Oktober tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja.
5. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medik
6. Permenkes RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
7. Keputusan Bupati Kabupaten Konawe Utara nomor : 202
Tahun 2016 tanggal 27 Juni 2016 tentang Izin Operasional
BLUD Rumah Sakit Konawe Utara.
8. Surat Perintah Bupati Konawe Utara tentang Pengangkatan
Pelaksana Tugas (Plt) Direktur BLUD Rumah Sakit
Konawe Utara No. 800/31/60 Tahun 2018
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT KONAWE

UTARA TENTANG PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di
Rumah Sakit.
3. Keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan
pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.
4. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
langsung pada pasien
5. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf klinis profesional
yang langsung memberikan asuhan kepada pasien.
6. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter
yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien
masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya

Pasal 2
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kabupaten Konawe Utara
mendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan
mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait

BAB II
 RUANG LINGKUP
Pasal 3
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit tersebut mencakup :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

BAB III
KEBIJAKAN
Pasal 4
A. Mengidentifikasi pasien dengan benar
1. Pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas pasien
yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik.
2. Identifikasi pasien tidak sadar/terbius dapat teridentifikasi
dengan cara menanyakan kepada keluarga/ pengantarnya/
mencocokkan gelang identitas pasien.
3. Gelang identitas Pasien :
 Pasien laki-laki memakai gelang warna biru,
 Pasien perempuan memakai gelang warna merah muda,
 Pasien bayi yang jenis kelaminnya sulit ditentukan
memakai gelang putih,
 Stiker merah sebagai penanda alergi,
 Stiker kuning penanda risiko jatuh
 Stiker ungu penanda DNR (Do Not Rescucitation).
4. Gelang identitas bayi baru lahir berisi nama ibu, gelang
identitas dipasang pada ekstremitas atas (diprioritaskan
tangan kanan, jika tidak memungkinkan, dipasang di tangan
kiri atau dipasang di ekstremitas bawah dalam keadaan
tidak memungkinkan dipasang di ekstremitas atas).
5. Pada pasien ibu melahirkan diberikan dua gelang identitas
yaitu satu untuk gelang identitas ibu dan satu lagi untuk
gelang identitas bayi.
6. Gelang identitas hanya dilepas oleh PPJP saat pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal (keluar dari rumah sakit).
7. Prosedur identifikasi pasien dilakukan pada saat:
a. Sebelum Pemberian obat
b. Sebelum Pemberian darah atau produk darah
 c. Sebelum Pengambilan darah dan sampel lain untuk
pemeriksaan klinis
d. Sebelum Memberikan pengobatan dan
tindakan/prosedur
e. Sebelum Pemberian makanan kepada pasien

Pasal 5
B. Meningkatkan komunikasi yang efektif
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan
secara lengkap dibacakan dan dikonfirmasi kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Dokumentasi perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut 1 x 24 jam.
4. Komunikasi efektif secara lisan/telepon dilakukan dengan
tehnik SBAR (Situation – Background – Assesment –
Recommendation).
5. Komunikasi efektif saat operan sift jaga dan transfer
pasien antar petugas, di dokumentasikan dengan tehnik
SOAP (Subjective – objective – assessment – Planning)

Pasal 6
C. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
(High Alert Medications)
1. BLUD Rumah Sakit Konawe Utara melakukan identifikasi
terhadap obat yang yang perlu di waspadai (high alert
medications)
2. Penyimpanan obat yang perlu di waspadai (high alert
medications) kategori obat secara umum disimpan di unit
farmasi dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya.
Khusus untuk elektrolit konsentrat disimpan pada
restricted area / area dibatasi yaitu hanya terdapat di
instalasi farmasi.

3. Penyimpanan obat yang harus di waspadai (high alert

medications) diluar unit farmasi (IGD, kamar operasi dan
ruang bersalin) disimpan dalam troli emergency yang
 memiliki kunci yang pengawasannya dilakukan oleh
farmasi.
4. Tempat penyimpanan obat-obat High Alert harus diberi
label yang jelas dan tidak menutupi nama obat.
5. Obat-obat kategori High Alert ditempel stiker High Alert
pada kemasan promer obat kecuali obat tablet. Untuk obat
tablet, High Alert ditempel pada kotak simpan.

Pasal 7
D. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar.
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan
harus dilakukan proses assesmen pra bedah dan verifikasi
keselamatan pembedahan dengan menggunakan ceklist
keselamatan pembedahan.
2. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada organ yang
memiliki 2 sisi kanan dan kiri, multiple struktur atau
multiple level
3. Site marking dilakukan oleh operator bekerjasama dengan
pasien dan keluarga pasien di rawat inap, dan untuk pasien
yang berasal dari IGD (pasien emergency/cito) maka site
marking dilakukan di IGD.
4. Site marking dilakukan di unit tempat pasien dilakukan
pemeriksaan pra pembedahan dan dilakukan verifikasi
ulang pada fase sign in dan time out di kamar operasi.
5. Site marking dilakukan dengan memberikan tanda “√”
pada area yang akan dilakukan insisi.
6. Memberikan tanda “√” pada daerah operasi dengan
menggunakan tinta permanen, kecuali pada pasien bayi
pemberian tanda “√” menggunkaan tinta non permanen.
7. Kegiatan site marking untuk tindakan pengobatan gigi di
dokumenntasikan pada asesmen awal medis gigi dan
mulut menggunakan penandaan sesuai petunjuk. Informasi
tentang pelaksanaan site marking di dokumentasikan
dalam catatan edukasi pasien terintegrasi.

Pasal 8
E. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
1. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di
BLUD Rumah Sakit Konawe Utara dilakukan dengan
pelaksanaan kebersihan tangan.
2. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
(handwash)
b. Mencuci tangan dengan menggunakan handrub yang
 berbasis alcohol
3. Adapun 5 saat harus memcuci tangan (five moment) yaitu :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptik
c. Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien.
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Pasal 9
F. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
1. Setiap pasien yang akan dirawat di BLUD Rumah Sakit
Konawe Utara dilakukan asesmen awal, asesmen ulangan
dan asesmen harian sesuai penilaian resiko pasien jatuh.
2. Penilaian resiko jatuh menggunakan skala morse untuk
pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk pasien
anak-anak
3. Pasien neonatus di kategorikan pasien resiko tinggi jatuh
dan tidak perlu dipakaikan stiker kuning.
4. Pasien dengan resiko jatuh mulai dari resiko sedang sampai
resiko tinggi dipasang stiker kuning.
5. Monitoring pasien dengan resiko jatuh dilakukan setiap
minimal 24 jam atau apabila ada perubahan kondisi,
diagnosa, dan atau terapi terhadap pasien yang berpotensi
menyebabkan perubahan kondisi, dilakukan saat itu juga.
6. Tatalaksana pasien jatuh dilakukan untuk mengurangi
resiko cedera berkelanjutan akibat jatuh

BAB IV
TATALAKSANA
Pasal 10
A. Mengidentifikasi pasien dengan benar
a. Pertemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:
 Secara verbal: Tanyakan nama dan tanggal lahir
pasien
 Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan perintah dokter
b. Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke
gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas
c. Berikut adalah prosedur yang membutuhkan identifikasi
pasien :
 Pemberian obat-obatan
 Prosedur pemeriksaan Radiologi (Rontgen, USG, CT
Scan dan sebagainya)
  Intervensi pembedahan dan prosedur invasi lainnya
 Tranfusi darah
 Pengambilan sampel
 Tranfer pasien
 Pemberian Diit
 Konfirmasi kematian

Pasal 11
B. Meningkatkan komunikasi yang efektif
SITUATION :
1. Sebutkan nama pasien, umur, diagnose medis dan lokasi
pasien.
2. Jelaskan secara singkat masalah kesehatan pasien atau
keluhan utama pasien
BACKGROUND :
1. Sebutkan cairan infuse yang digunakan termasuk riwayat
alergi dan obat-obatan yang diberikan saat ini.
2. Sampaikan hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang
lainnya.
3. Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.
4. Sebutkan kondisi pasien terakhir, vital sign termasuk
status nyeri (pain score) jika ada dan tingkat kesadaran
(GCS).
ASSESMENT :
1. Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini
seperti vital sign, saturasi O2, status mental, status
emosional, kondisi kulit, dll.
2. Informasikan kemungkinan masalah seperti gangguan
neurologis, gangguan perfusi, dll.

RECOMMENDATION :
1. Usulkan dokter untuk datang melihat pasien.
2. Berikan saran kepada dokter (bila ada).
3. Tanyakan pada dokter tentang tindakan/terapi/langkah
selanjutnya yang akan dilakukan.
4. Catat semua instruksi dokter di formulir catatan lengkap
perintah dengan lengkap.
5. Untuk menghindari kekeliruan, ulangi membacakan
instruksi dokter (read back), bila perlu tulisan dieja (sesuai
kebijakan).
6. Lakukan konfirmasi terhadap kebenaran instruksi, apabila
 dokter sudah setuju pembicaraan diakhiri.
7. Bubuhkanlah tanda tangan dan nama jelas serta tanggal
dan jam petugas yang menelepon dokter pada formulir
catatan lengkap perintah.
8. Beri stempel verifikasi dibawah instruksi dokter tersebut.
9. Informasikan kepada keluarga/pasien tentang instruksi
DPJP/dokter jaga tersebut.

Pasal 12
C. Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus diwaspadai
(High Alert Medications)
1. Berikan instruksi secara tertulis mengenai high alert
medications oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
2. Tulis Nama pasien dan nomor rekam medis
3. Tulis Tanggal dan waktu instruksi dibuat
4. Tulis Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian, dan
tanggal pemberian setiap obat
5. Tulis Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
6. Serahkan resep kepada petugas Instalasi Farmasi

Pasal 13
D. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar.
SIGN IN (sebelum induksi anastesi) :
1. Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum
induksi dimulai :
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan
mencocokkannya pada gelang : menanyakan nama
pasien, tanggal lahir dan mencocokkan nomor RM
pada RM pasien.
b. Pastikan area operasi sudah dikonfirmasi, prosedur
yang akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi.
c. Pastikan apakah site marking operasi sudah ditandai.
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anestesi.
e. Tanyakan apakah pulse oxymeter berfungsi dan pasien
dengan nilai normal.
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi.
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan
nafas atau aspirasi, bila ya pastikan alat / alat bantu
tersedia (glade scope, bronchoscopy fiber optic)
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500
ml (pada anak : 7 ml/ kg BB), bila ya pastikan
 kesiapan akses IV/central line dan kesiapan darah atau
komponen cairan yang dibutuhkan
i. Pasien dikirim ke kamar operasi.
j. dr anestesi / perawat yang menandatangi Form Sign in

TIME OUT (sebelum insisi) :

1. Pastikan semua tim medis sudah hadir
2. Pastikan identitas pasien benar, baca ulang nama pasien
pada gelang cocokan dengan Nomor RM, tindakan medis
dan area yang akan di insisi
3. Pastikan obat Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam
sebelumnya
4. Operator menginformasikan apakah tindakan operasi
beresiko dan berapa lama tindakan dilakukan
5. dr Anestesi menginformasikan tindakan khusus pada
pasien (jika ada)
6. Perawat memastikan fungsi dan keseterilan peralatan
7. Perawat menginformasikan kesiapan hasil radiologi (bila
ada)
8. Perawat sirkuler menandatangani formulir Time out
mewakili dr operator.

SIGN OUT (sebelum pasien keluar dari kamar operasi dan

sebelum penutupan kulit) :
1. Perawat circulating menyampaikan:
a. Nama prosedur yang sudah dilakukan
b. Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama
(sebutkan jumlah angka untuk tiap alat / bahan)
sebelum dan sesudah pembedahan
c. Pelabelan spesimen-bahan PA (baca label spesimen
dan beri nama , Nomor RM, dan tanggal lahir pasien)
2. Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan selama
periode operasi. Dokter Bedah, dokter anastesi dan
perawat : menyampaikan bila ada perhatian khusus yang
harus dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada
pasien ini.
3. Dokter Bedah, Dokter anestesi dan perawat
menandatangani checklist safety surgery untuk pasien ini,
pasien dikirim ke RR

Pasal 14
E. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Langkah-langkah cuci tangan :
1. Lepaskan semua perhiasan di tangan, termasuk jam tangan
2. Tuangkan alkohol handrub secukupnya untuk
membersihkan seluruh permukaan tangan, ratakan
 3. Gosok rata kedua telapak tangan
4. Gosok rata kedua punggung tangan
5. Gosok sela-sela jari tangan dari kedua tangan secara merata
6. Gosok sisi dalam jari-jari kedua tangan dengan jari-jari
pada posisi saling menggenggam
7. Gosok dengan gerakan berputar ibu jari kedua tangan
8. Gosok ujung jari-jari kedua tangan telapak tangan dengan
gerakan memutar
9. Tangan anda sekarang sudah bersih dan aman
Durasi waktu cuci tangan :
1. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir (handwash) :
40-60 detik
2. Cuci tangan dengan alkohol Handrub : 20-30 detik
3. Prosedur Cuci Tangan Bedah: 1-5 menit

5 moment mencuci tangan

a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptik
c. Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien.
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Pasal 15
F. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Tata laksana untuk pengurangan risiko jatuh di BLUD Rumah
Sakit Konawe Utara dengan menggunakan 2 (dua) pengkajian
yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat usia :
1. Usia anak-anak 0 tahun sampai 13 tahun menggunakan
Scoring HUMPTY DUMPTY
a. Tingkat Risiko :
1) Skor 7-11 : Risiko rendah
2) Skor > 12 : Risiko Tinggi
3) Skor Minimum : 7
4) Skor Maksimum : 23
2. Usia dewasa (14 - 59 tahun) dan usia tua atau geriatri (lebih
dari 59 tahun) menggunakan SCORING MORSE
1. Tingkat Risiko
a. Skoring 0-24 (risiko rendah)
b. Skoring 25-44 (risiko sedang)
c. > 45 (risiko tinggi)
 BAB V
DOKUMENTASI

Pasal 16
Pendokumentasian sasaran keselamatan pasien terdapat di rekam
medis, terdiri dari :
1. Form catatan edukasi pasien intergrasi
2. Form catatan lengkap perintah (CPPT)
3. Form transfer pasien antar unit/didalam rumah sakit
4. Form sign in, time out, sign out
5. Form asuhan keperawatan perioperatif
6. Form assesmen risiko jatuh skala morse
7. Form assesmen risiko jatuh skala humpty dumpty
8. Form insiden risiko jatuh

BAB VI
Penutup

Pasal 17
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di : Wanggudu
Pada tanggal : 1 November 2018

DIREKTUR,

dr.DEWI SARLI TOMBILI, Sp. PD