RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN 7 Y
IL Jaksa Agung Suprapto no. 76 Lamongan 62215
(0322) 322834, 08123082211, 081554700237 (hunting) @ (0322) 314048
Inst. Gawat Darurat (0322) 311777, 082257622536
onan omen
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
‘Nomor : 567/KEP/IIL.6.AU/D/2018
Tentang :
TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, setelah :
Menimbang: 1, Bahwa program akreditasi di RS Muhammadiyah Lamongan telah
berjalan dibawah koordinasi Tim Akreditasi sebagaimana yang telah
ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Nomor 033/KEP/IIL6.
AU/D/2017,
2. Bahwa berdasarkan evaluasi hasil kerja survei akreditasi tahun 2017,
diperlukan perubahan susunan personel Tim Akreditasi;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir (1) dan (2) di atas, perlu
ditetapkan perubahan susunan personel Tim Akreditasi_ RS.
Muhammadiyah Lamongan melalui Surat keputusan Direktur RS
Muhammadiyah Lamongan
Mengingat Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
‘Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SK/IU/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
Permenkes RI No 66 tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Saki
9. Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
10. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Mubammadiyah Lamongan Nomor
S9/KEP/IT1.0/B/2016, tentang Penetapan Visi, Misi Nilai Dasar, dan
Kebijakan Dasar Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan,
11. SK Direktur RSML No 0263/KEP/IIL6.AU/B/2017 tentang Kebijakan
Manajemen Operasional RS Muhammadiyah Lamongan;
Aneene
ex
‘Memperhatikan : Hasil Keputusan Rapat Direksi bersama Pejabat Setingkat Kepala Bagian
RSM, tertanggal 06 Juni 2018.
eh Slap merge aT: Sto erage Seo EQAS Gai
Nojpmeg fontarg pesca aan” kato Mn Of Laboratory Hala
puto "hese kaw mang Kos Priogg Ragan * SanninMEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
Pertama : Menetapkan susunan Keanggotaan Tim Akreditasi RS Muhammadiyah
Lamongan sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Mengamanatkan kepada Tim Akreditasi RSML segera melakukan penggerakan
kelompok pelayanan dengan merencanakan kegiatan serta jadwal pelaksanaan
Penilaian akreditasi selanjutnya, sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang
telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi RS (KARS).
Ketiga : Mengamanatkan kepada seluruh personel Tim Akreditasi untuk melakukan
monitoring dan evaluasi secara kontinyu dan berkelanjutan terkait pemenuhan
standar dan elemen penilaian setiap bab serta mempersiapkan RSML
menghadapi survey verifikasi PPS tahun 2018 ~ 2019 dan pelaksanaan re-
akreditasi tahun 2019.
Keempat : Mengamanatkan kepada Tim Akreditasi dan Penanggung Jawab Bab (PJ Bab)
untuk membuat laporan evaluasi kepada Direksi minimal 1 kali per semester
Kelima : Dengan berlakunya surat keputusan ini, maka SK Direktur nomer
033/KEP/IIL6.AU/D/2017 tentang Tim Akreditasi RSML dan segala yang
terkait dengan surat keputusan tersebut, dinyatakan tidak berlaku,
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan adanya pencabutan
kembali,
Ketujuh : Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan, akan ditinjau kembali
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Lamongan
Pada Tanggal : 21 Syawal 1439 H.
Tepat Tanggal: 5 Juli 2018 M.
Direktur,
f ‘RS Muhammadiyah Lamongan.
(NIK : 01950109
Tembusan
1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Lamongan
2, Majelis PKU PD Muhammadiyah Kabupaten Lamongan
3. Masing-masing Yang BersangkutanLampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
‘Nomor 367/KEP/IL6,AU/D/2018
SUSUNAN TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
A. TIMINTI
1, Penangung Jawab Direktur RS Muhammadiyah Lamongan.
2. Ketua dr, H. Anas Makhfid, Sp.An.
3. Wakil Ketua 1 dr. Susi Budhi Lestari
4. Wakil Ketua 2 Drs, Taufik Yudiantoro, Ak, M.Acc.
5. Sekretaris ‘A, Majakin, S.Ag., MMR.
6, Wakil Sekretaris 1: Ninik Endang S., S.Kep.Ns.
7. Wakil Sekretaris 2. Nuryati, SSi., Apt.
B. TIM PENGENDALI DOKUMEN
1. Koordinator + Rachmat Ardiyanzah PG, S.KM.,M Kes
2. Anggota 2 Sabi, S.Ag
Burham Achmadi
C. TIM PENANGGUNG JAWAB BAB (PJ BAB)
1. PJBAB AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
Koordinator dr. H. Subariyanto, Sp.BS.
Wakil Koordinator : Sumadyo, Amd Kep.
Anggota ddr. Rahima Fadhilsh
te, Atika Amalia Fajarini
dr. Septian Yuda Atmaja
\Ninik Khusnal Khotimah, Amd.
‘Agus Yulianto, Amd.Kep.
Khomarudin
Fatoni
2. _PJBAB HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Koordinator + Ida Susanti, SH.
Wakil Koordinator : Eny Riyati, Amd.Kep.
Anggota + dr. Laksmi Pramushinta, Sp JP.
Zacna} Suwandi
Kasdi, S Sos
Zuhdi Purnomo, S.Ag,
M. Bagus Pribadi
3. PJ BAB ASESMEN PASIEN (AP)
Koordinator Medis : dr. Romi Hari Pujianto, Sp.B.
Wakil Koordinator : Abdul Munif, S.Kep.Ns.
Anggota dr. Hi, Suci Inda Kurniyah,
x. Ayu Dyah Primaningrum
dr. Aminudin Azis
dt, Yovil Bagas Wiyana
Shalachudin Cabya Kusuma, Amd.PK.
Mock, Fachmi Rizal Abdullah, Amd, RM.Koord. Laboratorium :
Anggota
Koord Radiologi
Anggota
Puput Puspita Sari, Amd.Gz.
dr, Candra Dewi Kusumaningrum, Sp.PK.
dr. Hj, Meianti Harjani, Sp.PA.
Siti Nurkholis, Amd. AM.
Rindra Ari Rahma, Amd,
de. H. Nurwanto, Sp.Rad.
H. Moh. Ariful Efendi
‘Twida Orionta, Amd.Rad.
Akbsanu Rizal, Amd Rad.
Vica Aulia Dzikrina, Amd Rad.
PJ BAB PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) :
Koordinator
Wakil Koordinator :
dr. H. Dhimas Hantoko, Sp.S.
dr, Susi Budhi Lestari
dr, Deliar Isina Waddah
Ruchin, S.Kep.Ns,
Isna Numniati, Amd.Kep.
Rohmatul Uminah, S.Ag.
M. Farid Abdullah, S.Ag.
Aning Kurmania, Amd.Gz.
Kewi Dina Wilujeng, Amd.AK
Dian Meima Hidayati, Amd. RM.
PJ BAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Koordinator
‘Wakil Koordinator :
Anggota
dr. H. Abdurrahman Yusuf Habi
H. Hera Susamto, S.Kep.Ns.
dr. H. Anas Makhfud, Sp.An.
dr. H. Orizanov Mahisa, Sp.An.
dr. H.M., Asro Abdi, Sp.U
HL Munadi, S.Kep.Ns.
‘Achmad Munif Ethazmi Mahnun, Amd Kep.
Umumu Nafi'ah, S.Kep.Ns.
Marisa Ayu Ningrum, Amd RM.
i, Sp.OT.
PJ BAB PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Koordinator
‘Wakil Koordinator
Anggota
Muhtaromah, S.Si, Apt, Sp.FRS,
Imanda Dyah Rahmadani, S.Farm., Apt.
Rully Yuliandhari, S.Farm., Apt, M.Farm Klin.
Rati Damayanti
Emy Sulistioningsih S.Farm., Apt.
Aida Rafita, Apt
. PJ BAB MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Koordinator
Wakil Koordinator
Anggota
dr. Hari Yudha Afrianto, Sp.JP.
Ari Kusdiyana, S.KM,, M.Kes.
dr. Muhammad Syamsu Diuha AP.
dr. Irwan Nurdiansyahrg. Lina Rohmawati
Inayatus Sholihah, S.Kep.Ns.
Latifiel Khoiroh, Amd. RM.
Ponco Alih Yuswanti, S.Gz.
van Haris Nasution
Irawan Trianto, S.A.
‘Suci Walansari, S.Farm., Apt
8, PJ BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) :
Koordinator : Nuryati, S.Si,Apt
Wakil Koordinator : dr. Candra Dewi Kusumaningrum, Sp. PK
Anggota de. Susi Budhi Lestari
‘A. Majakin, S.Ag, MMR.
Karsim, S.Kep.Ns.
Azizatun Nisa’, S.Kep.Ns.
Asif Nugroho, SE.
Warlin Effendi, SE.
Eko Ari Bowo, SKM.
‘Chanif Bulan Istisadah, S.Si (Statistik)
9. PJ BAB PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) :
Koordinator 4dr. H. Fajar Admayana, Sp.PD.
‘Wakil Koordinator : Arif Setyono, Amd Kep.
Anggota dr. Chrisna Budi Satrio, Sp.B.
ddr. Candra Dewi Kusumaningrum,Sp.PK
HL. Ach, Sutarjo, S.Kep.Ns.
‘Neneng Huriyah, Amd.Keb.
Latifatul Afifeh, Amd Kep.
‘Sunu Sakti Setyari, S.Farm., Apt.
Eka Eliya Ratnasari, Amd.KL,
Siti Mauludiyah, Amd.
10. PJ BAB TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) :
Koordinator 2 Ariek Khoirun Nadzifah, S.1KM.
Wakil Koordinator : M. Bayu Saputra, S.Kep
Anggota 2 Suliatin, SE, Ak:
Ida Susenti, SH.
Anita Eka Cahyanti
‘Achmad Sutarjo, S.Kep.,. Ns
Inayatus S, S.Kep., Ns
‘Ninik Khusmul Khotimah, Amd
1, PJ BAB MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Koordinator : Illa Rahmawati, Amd-Tek. Med
‘Wakil Koordinator : Eko Ari Bowo, SKM
Anggota : dr. Chrisna Budi Satrio, Sp.B
(Oma Riawan
Siti Nuricholis, Amd. AM.
Isrotim Maghfiroh, ST.
‘Affan Baki, ST.
Khoirul Huda, Amd Rad.2,
13,
14,
15,
PJ BAB KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
Koordinator
Wakil Koordinator.:
Anggota
Handriyanto Sukma, S.Sos,
Ika Ani Novitasari, ST., MM
dr. Eni Fatmawati, Sp. 0G.
Karsim, S.Kep.Ns.
Musiyamah, S.Kep.Ns.
‘Azrul Ubaidillah, S.Psi
‘Ninik Khusnul Khotimah, Amd,
Imanda Dyah Rahmadani, S.Farm., Apt.
PJ BAB MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
Koordinator
Wakil Koordinator :
Angora
Shalachudin Cabya Kusuma, Amd PK.
Sutahar, ST.
‘dr. Suci Inda Kumiyah
ddr, Yulia Eka Irmawati
‘Muhammad Bangkit Ardiansyah, Amd.RM.
‘Nayli Nur Rosyidah, Amd. RM.
PJ BAB SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) :
Koordinator
‘Wakil Koordinator
Anggota