TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama (Calon) :............................................................................................ .

Tempat / tanggal lahir : ............................................................................................
Agama / Suku : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
.............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Sanggup mengadakan ikatan dinas sekurang-kurangnya 10 tahun terhitung mulai saat

dilantik menjadi prajurit TNI.
b. Sanggup di tempatkan di mana saja seluruh wilayah Negara Republik Indonesia
c. Belum pernah nikah dan tidak akan menikah selama pendidikan pertama.
d. Sanggup tidak nikah lebih dari 1 orang suami/istri.
e. Sanggup tidak akan mempunyai anak lebih dari dua orang anak setelah dilantik dan
selama dalam dinas di TNI.
f. Sanggup mentaati semua ketentuan yang berlaku selama mengikuti kegiatan seleksi

II. Nama ( orang tua / wali : ...........................................................................................

Tempat / tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama / Suku : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Menyetujui calon Prajurit tersebut diatas mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi
prajurit TNI sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
b. Sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara baginya, apabila
calon tersebut di atas, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilakukan.
c. Anak tersebut diatas benar-benar belum pernah nikah.

......................,.............................2019
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
1. Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa 1.
...................................................

2.Mengetahui, 2.
Lurah/Kepala desa/Orang Tua/Wali *)

Ket:Mengetahui, 1&2 apabila domisili orang tua/wali dengan calon berbeda alamat.